放血疗法联合羟基脲或干扰素治疗真性红细胞增多症的疗效及对血清EPO和血象指标的影响*

谭怡 饶治嫦 阳梅 赖玲 王娟

(四川大学华西医院1.超声科；2.血液科，四川 成都 610041)

真性红细胞增多症多发于老年人群，起病隐袭，病程初期表现为头痛、眩晕、皮肤瘙痒，红细胞增多[1]。该病属于造血干细胞的骨髓增殖性肿瘤，血象及骨髓象可见大量粒细胞、红细胞及巨核细胞系增生，目前研究发现，促红细胞生成素(Erythropoietin,EPO)与该病病理机制有关，也是鉴别真性与继发性红细胞增多症的主要指标[1-3]。真性红细胞增多症进展缓慢，但由于患者血液黏度增加、流速减慢，易发生血栓形成、出血倾向，血栓栓塞、脑梗死、心肌梗死等并发症是患者死亡的主要原因，占90%以上[4-5]。放血疗法、羟基脲、干扰素治疗是目前临床上一线治疗方案，目的是尽快降低血液中红细胞数量，使血象恢复正常，从而延缓病情及相关症状，提高生活质量[6-7]。既往研究虽有报道放血疗法、羟基脲、干扰素对真性红细胞增多症的治疗效果，但多为单一用药与联合用药的两组比较，而3种方法治疗原理不尽相同，较少有研究综合分析放血疗法、羟基脲、干扰素各自的疗效和安全性。本研究的创新有两点，第一，比较单独放血疗法、放血疗法联合羟基脲、放血疗法联合干扰素治疗真性红细胞增多症的疗效，并从血清EPO、血象指标、预后结局、不良反应的角度展开讨论。第二，血清EPO水平下降是该病的病理机制之一，EPO与血象指标是否存在某种关联有待进一步探讨，揭示EPO与血象指标的相关性以及治疗过程中EPO与血象指标的水平变化有利于辅助临床诊疗。本文对我院近几年真性红细胞增多症进行回顾性研究，探讨基于放血疗法的3种治疗方案的效果，分析治疗过程中血清EPO水平及血象指标的变化及意义，为临床诊治提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月～2019年12月我院收治的80例真性红细胞增多症患者的临床资料。根据患者治疗方案分为3组，即23例接受放血疗法患者设为A组，30例接受放血疗法+羟基脲患者设为B组，27例接受放血疗法+干扰素患者设为C组。本研究经医院伦理委员会审核、批准，并豁免患者知情同意。

1.2 诊断标准 真性红细胞增多症的诊断标准[8]：主要标准：①血红蛋白男性≥165 g/L,女性≥160 g/L;或者红细胞比容增高，男性≥49%，女性≥48%。②骨髓活检：红系、粒系、巨核细胞高度增生。③有JAK2V617F基因突变或JAK2外显子12基因突变。次要标准：血清EPO水平低于正常。符合3条主要标准，或者符合第1条主要标准+第2条主要标准+次要标准，即可诊断。

1.3 纳入标准与排除标准 纳入标准：①符合上述真性红细胞增多症的诊断标准。②患者已接受我院系统治疗，均采取放血疗法(基础治疗)，结合患者病情、羟基脲的适应症及耐受性、治疗意愿、经济状况等多种因素考虑，可在放血疗法的基础上联合羟基脲或干扰素(对羟基脲不耐受采用干扰素)治疗；治疗方案均符合医学伦理。③患者遵医嘱治疗依从性良好。④患者住院期间、半年以上随访的病例资料齐全。⑤我院确诊前未接受其他医院治疗，并且治疗近3个月内未参与任何临床研究。排除标准：①肾脏、肝脏肿瘤等继发性红细胞增多症。②高原性、心肺血管疾病等代偿性红细胞增多症。③合并其他血液系统疾病。④婴幼儿、儿童。⑤Ph染色体或BCR/ABL融合基因异常。

1.4 治疗方法 所有患者住院时进行血常规、凝血四项、血流变学检查，评估患者。A组患者接受放血疗法。采用一次性采血袋静脉采血法，采集患者肘正中静脉血液，每次采血300～400 mL,每周1～2次，合并基础慢性病的老年人放血量为250 mL,放血间隔时间适当增加。或者使用血细胞分离机，肘正中静脉穿刺，启动红细胞单采程序，进行去除红细胞单采，一次性去除800～1000 mL红细胞，每周1次。采血完毕后输注同等体积生理盐水或5%葡萄糖溶液。定期复查患者血常规、骨髓象等。患者均放血治疗4周以上，直至红细胞比容恢复正常(男性40%～50%，女性35%～45%)。B组患者接受放血疗法+羟基脲治疗。放血疗法同上，羟基脲方案：羟基脲片(齐鲁制药有限公司，国药准字H37021289)起始剂量为30 mg/(kg·d)，口服，1周后改为5～20 mg/(kg·d)，治疗3个月。C组患者接受放血疗法+干扰素治疗。放血疗法同上，干扰素治疗方案：重组人干扰素a-2b注射液(爱尔兰布林尼公司，国药准字S20090002)300万单位/次，肌内注射，每周2次，治疗3个月。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 治疗3个月后评价临床疗效，判定标准[9]：①完全缓解：患者临床症状完全消失，血象、骨髓象恢复正常，红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白含量降至正常水平。②部分缓解：临床症状、血象指标、骨髓象有改善。③无效：临床症状、血象、骨髓象均无改善。总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

1.5.2 血清EPO水平 于治疗前、治疗3个月后检测，使用化学发光免疫分析仪(贝克曼库尔特公司)及配套试剂盒。

1.5.3 血象指标 血常规检测红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白、红细胞容量、白细胞计数、血小板计数。并分析患者入院时(未接受任何治疗)血清EPO水平与血象指标的相关性。

1.5.4 预后随访 收集6个月以上随访资料，真性红细胞增多症是否复发及骨髓象异常情况。

1.5.5 治疗期间不良反应。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较 各组患者的性别、年龄、临床表现等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者一般资料比较Table 1 General data of the three groups

2.2 各组患者疗效比较 A组完全缓解率、治疗总有效率均低于B组与C组，差异有统计学意义 (P<0.05)，B组完全缓解率、治疗总有效率与C组比较无显著性差异(P>0.05)，见表2。

表2 各组患者疗效比较[n(×10-2)]Table 2 Curative effect in each group

2.3 各组患者血清EPO水平比较 治疗前，3组患者血清EPO水平比较无显著性差异(P>0.05)。治疗后，3组患者血清EPO水平均明显上升，与治疗前比较差异均有统计学意义 (P<0.05)；且A组的血清EPO水平低于B组与C组，差异有统计学意义 (P<0.05)；B组的血清EPO水平与C组比较无显著性差异(P>0.05)，见表3。

表3 各组患者血清EPO水平比较Table 3 Serum EPO level in each group

2.4 各组患者血象指标比较 治疗前，3组的红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白、红细胞容量、白细胞计数、血小板计数比较均无显著性差异(P>0.05)。治疗后，3组的红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白、红细胞容量均明显下降，与治疗前比较差异均有统计学意义 (P<0.05)；且A组的红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白、红细胞容量均高于B组与C组，差异有统计学意义 (P<0.05)；B组的红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白、红细胞容量与C组比较无显著性差异(P>0.05)；A组、B组、C组的白细胞计数、血小板计数比较无显著性差异(P>0.05)，见表4。

表4 各组患者血象指标比较Table 4 Hematological indexes of patients in each group

2.5 血清EPO水平与血象指标的相关性分析 血清EPO水平与红细胞计数呈负相关(r=-0.379,P=0.001)。血清EPO水平与红细胞比容、血红蛋白、红细胞容量、白细胞计数、血小板计数无明显相关性(P>0.05)，见表5、图1。

图1 血清EPO与红细胞计数的相关性散点图Figure 1 Scatter diagram of correlation between serum EPO and red blood cell count

表5 血清EPO水平与血象指标的相关性分析Table 5 Correlation analysis between serum EPO level and hematological indexes

2.6 随访结果 6个月以上随访显示，A组出现1例复发，B组、C组未见复发病例，三组复发率比较无显著性差异(Fisher精确概率法P=0.288)。骨髓象复查结果显示：A组出现1例、B组出现1例真性红细胞增多症后骨髓纤维化(++)，考虑有急性髓细胞白血病转化的倾向。三组异常骨髓象率比较无显著性差异(Fisher精确概率法P=0.744)。

2.7 安全性评价 患者治疗期间密切监测肝功能、肾功能、心功能，未见明显脏器损害。A组无明显不良反应。B组13例患者出现恶心、呕吐、厌食、口干等消化道反应，10例患者出现Ⅰ～Ⅱ级骨髓抑制。C组10例患者出现消化道反应，6例患者出现发热、肌痛、关节痛等，13例患者出现Ⅰ～Ⅱ级骨髓抑制。以上不良反应症状轻微，数天后自然缓解，未经特别处理。B、C两组消化道不良反应率比较无显著性差异(2=0.234,P=0.629)，B、C两组骨髓抑制率比较无显著性差异(2=1.296,P=0.255)。

3 讨论

真性红细胞增多症的发病机制较为复杂，目前研究认为与EPO和内源性红细胞集落有关[10-11]：红细胞的生成、分化与成熟主要是受EPO调控，正常情况下，人体红细胞数目保持动态平衡，当EPO水平与骨髓EPO受体系统紊乱，直接导致促红系增殖因子分泌异常，直接影响红细胞生成与凋亡。Lupak等[12]临床研究证实，真性红细胞增多症患者血清EPO水平往往低于正常人群水平，并且内源性红细胞集落形成单位增多。一项体外培养研究表示[13]，真性红细胞增多症患者的骨髓红系、粒系祖细胞对EPO的敏感性明显增加，是正常人的5倍以上。付莉霞等[14]研究表示，EPO和内源性红细胞集落形成的骨髓造血微环境促进红细胞增殖，并且参与红细胞向恶性增殖方向发展，造血微环境的改变也与骨髓纤维化进展有一定关联。有研究表示[15-16]，在遗传分子学上，真性红细胞增多症与染色体异常及特异性基因突变有关，比如JAK2V617F基因突变、JAK2外显子12基因突变、TET2基因突变、ASXL1基因突变等。这些基因突变在一定程度上影响EPO信号转导，继而影响骨髓红系增殖[17]。本研究发现，血清EPO水平与红细胞计数呈负相关，这与Xu等[18]研究报道一致。另外，真性红细胞增多症患者经过有效治疗后，血清EPO水平明显上升，接近于正常值。提示血清EPO水平与红细胞计数密切相关，动态监测血清EPO水平可了解患者骨髓造血情况，评估治疗效果。

放血疗法、羟基脲、干扰素是目前临床上治疗真性红细胞增多症的一线治疗方案，本研究以放血疗法作为基础治疗，结合羟基脲、重组人干扰素a-2b治疗。刘海惠等[19]、王丽华等[20]研究表示，红细胞单采的放血疗法效果显著，安全可靠，不良反应小，是首选治疗的方法之一。羟基脲能够促使TGFB和TNF凋亡途径被激活，逆转骨髓红系增殖中JAK2基因的异常表达，从而诱导增生的骨髓红系细胞凋亡。重组人干扰素a-2b近年来应用于真性红细胞增多症，柴红宇[21]研究证实干扰素a-2b可以缓解JAK2基因突变，减少JAK2基因表达水平。此外，干扰素a-2b可以和淋巴细胞表面的干扰素受体结合，激活自然杀伤细胞、巨噬细胞等免疫细胞，提高肿瘤免疫监视功能[22]。本研究比较不同方案的疗效，发现A组采用放血疗法的总有效率仅为69.57%，而B组采用放血疗法联合羟基脲、C组采用放血疗法联合干扰素治疗的总有效率明显上升至93.33%、92.59%。Yacoub等[23]研究也表示，对于羟基脲不耐受的患者，可以使用干扰素a-2b治疗，两者疗效相当。另外，本研究还发现，在血清EPO指标上，A组的血清EPO水平低于B组与C组；在血象指标上，A组的红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白、红细胞容量高于B组与C组；6个月以上随访显示，A组出现1例复发，B组、C组未见复发病例。上述均说明放血疗法联合羟基脲或干扰素能够提高临床疗效，并减少复发。

有研究报道，真性红细胞增多症在有效治疗、有效预防并发症、全面控制病情的基础上，患者生存期可达10～20年以上；四肢、大脑、冠状动脉等部位发生血栓栓塞，是真性红细胞增多症的主要死因[24]。Rumi等[25]研究发现，也有少数病例会发生骨髓恶性增殖，演变成急性白血病，但目前尚不清楚急性白血病是真性红细胞增多症的自然病程转归还是羟基脲带来的并发症。本研究收集患者6个月以上随访资料发现，A组出现1例、B组出现1例真性红细胞增多症后骨髓纤维化(++)，考虑有急性髓细胞白血病转化的倾向。既往有研究表示[16]，使用干扰素可以减少JAK-V617F基因突变，降低真性红细胞增多症向急性髓细胞白血病转化的潜在风险。由于本研究例数较少，无法判断羟基脲、干扰素治疗在其中的影响，羟基脲、干扰素是否可以抑制骨髓纤维化、预防真性红细胞增多症向急性白血病进展仍有待进一步探讨。

4 结论

放血疗法是治疗真性红细胞增多症的基础方法，联合羟基脲或干扰素治疗能够提高临床疗效，改善患者血象指标，延缓疾病进展，减少复发，可在临床推广应用。血清EPO水平与红细胞计数密切相关，监测血清EPO水平可评估治疗效果，对于临床疗效判断具有一定价值。