踝关节正侧位和足正斜位X线检查诊断第5跖骨基底骨折的价值对比

童卫玲，杨桂华，张煜楠，辛玉静，白国杰，程悦

X线检查是急性足部扭伤最常用的影像学检查方法［1］，临床上较常用的投照方法为踝关节正侧位及足正斜位。第5跖骨基底部骨折是扭伤患者中较常见的骨折，而其中又以基底撕脱骨折比例更高［2-3］。第5 跖骨基底骨折的骨折线一般沿远端背侧向近端足底侧走行，基本与足冠状面平行［4］。此时足正斜位X 线摄片时骨折线容易被遮挡，从而造成漏诊；而第5跖骨是构成足弓的重要组成部分，对骨折线的正确评估可以指导患者后期的治疗，恢复足部功能，对运动员尤其重要［5-6］。本文总结分析第5 跖骨骨折患者踝关节正侧位、足正斜位的显示情况，寻找更好的显示体位，优化检查流程，从而避免不必要的投照，减少患者的辐射剂量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集 2013 年 1 月 1 日—2021 年 4 月 30 日因足部扭伤来天津市北辰医院就诊，经临床及随访诊断为第5跖骨基底骨折，同时进行踝关节正侧位及足正斜位检查的患者 96 例，其中男 50 例，女 46 例；年龄 18～80 岁，平均年龄（46.32±2.87）岁；左侧47例，右侧49例。

1.2 投照体位 踝关节正位：足尖前倾，中心线对准内外踝连线中心上1 cm处。踝关节侧位：外侧贴近成像板（imaging plate，IP），足跟摆平成侧位，中心线对内踝上1 cm 处。足正位：中心线向足跟倾斜15°，对准第3 跖骨基底。足斜位：足内侧贴近IP 板，足平面与IP 板平面成30°，中心线向足跟倾斜15°，对准第3跖骨基底。

1.3 图像分析与评价 由2位具有10年以上工作经验的影像诊断医师对96 例患者的4 种投照体位X 线平片进行骨折情况标记及分型。数字2 表示可以清晰显示骨折线，1 表示可见模糊骨折线，0表示不能显示骨折线（图1），标记为2和1的均认定为骨折。Mehlhorn分型［7］：Ⅰ型，骨折线位于第5跖骨基底外1/3；Ⅱ型，骨折线位于第5跖骨基底中1/3；Ⅲ型，骨折线位于第5 跖骨基底内1/3（图2），意见不一致时由第3 位高年资医师共同商定。另外，由2位具有10年以下经验的影像诊断医师以相同的方式对上述X线平片进行标记及分型。对2组观察者间的一致性进行评价。

Fig.1 The method of marking fracture图1 骨折线标记方法

Fig.2 Mehlhorn typing图2 骨折Mehlhorn分型

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 22.0 软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，不同观察者间一致性分析采用Kappa检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各投照体位显示第5跖骨骨折情况 4种投照体位骨折线显示情况见表1。踝关节正侧位显示骨折率为91.7%（176/192），高于足正斜位显示的骨折率77.1%（148/192），差异有统计学意义（χ2=15.486，P＜0.01）；踝关节正位显示骨折率为89.6%（86/96），踝关节侧位显示骨折率为90.0%（90/96），差异无统计学意义（χ2=1.091，P＞0.05）。

Tab.1 The fracture of fifth metatarsal base in each projection position表1 各投照体位显示第5跖骨基底骨折线情况（例）

2.2 各投照体位显示骨折Mehlhorn 分型情况 踝关节正侧位对Ⅰ型和Ⅲ型骨折的显示率高于足正斜位（P＜0.05），两者对Ⅱ型骨折显示率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。踝正位及侧位显示Ⅰ型、Ⅱ型骨折差异无统计学意义（P＞0.05），显示Ⅲ型骨折差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

Tab.2 The comparison of anteroposterior and lateral view of ankle and anteroposterior and oblique view of foot in the the Mehlhorn typing表2 踝关节正侧位与足正斜位显示Mehlhorn分型骨折比较 ［例（%）］

Tab.3 The comparison of anteroposterior and lateral view of ankle in the Mehlhorn typing表3 踝关节正位与侧位显示Mehlhorn分型骨折比较［例（%）］

2.3 2组观察者间一致性分析 平片诊断经验在10年以上及10年以下2组观察者间骨折线统计一致性良好（Kappa系数=0.879），Mehlhorn分型的诊断符合率一致性良好（Kappa系数=0.842）。

2.4 各投照体位显示骨折线差异 第5跖骨基底骨折线一般沿基底远端背侧向近端跖侧走行，与足的冠状位接近平行，足正斜位投照时，X线与足面呈垂直投照，容易造成骨折线/骨折面的重叠，导致骨折线显示不清晰，踝关节正侧位较好地避免了这种走行骨折线的重叠，因此显示骨折线更清晰（图3）。这种优势也体现在不同Mehlhorn 分型中，虽然部分患者在4 种投照体位均可显示骨折，但由于骨折线与投照角度的原因，踝关节正侧位更容易显示骨折线及移位情况（图4～6）。

3 讨论

既往对第5 跖骨基底骨折治疗、分型的研究报道较多［8-10］，但对于诊断骨折投照方法的研究较少。有文献报道加照足切线位用于显示第5跖骨基底骨折［11］。笔者在临床工作中发现，对于足踝部扭伤常常同时进行踝关节正侧位及足正斜位的X 线检查，而这类患者中第5跖骨基底部骨折的比例较高。但足正斜位中的骨折线走行可致骨折线显示不清，相比增加特殊投照体位来诊断第5 跖骨基底骨折，踝关节正侧位在显示踝关节骨质情况的同时，可以较清晰显示第5 跖骨基底情况，减少了患者接受的辐射剂量，同时对骨折分型也能提供帮助，可以为今后临床工作提供参考。

Fig.3 The fracture of fifth metatarsal base in each projection position图3 各投照体位显示第5跖骨基底骨折情况

Fig.4 The fracture of MehlhornⅠin each projection position图4 各投照体位显示MehlhornⅠ型骨折情况

Fig.5 The fracture of Mehlhorn Ⅱin each projection position图5 各投照体位显示Mehlhorn Ⅱ型骨折情况

Fig.6 The fracture of Mehlhorn Ⅲin each projection position图6 各投照体位显示Mehlhorn Ⅲ型骨折情况

本研究显示，踝关节正侧位较足正斜位能更清晰地显示Mehlhorn 分型情况，这种优势在Ⅰ型和Ⅲ型中最明显，踝关节正位显示Ⅰ型、踝关节侧位显示Ⅲ型骨折率均为100%，明显优于足正斜位。对于无移位的骨折，保守治疗可取得比较好的效果，但对于骨折移位超过2 mm 或累及第5 跖骨近端关节面30%以上的撕脱骨折，多推荐手术治疗，有利于尽早恢复运动状态。常规足正斜位因骨折线重叠容易造成骨折无移位的误判，踝关节正侧位因大多与骨折面垂直，能较清晰显示骨折线，从而提醒临床医生对骨折、足弓以及运动功能进行综合分析。

足踝部扭伤时，足部在跖屈时被动内翻，容易造成第5跖骨基底部的撕脱骨折。有学者认为这是由于腓骨短肌腱强力牵拉跖骨粗隆导致［12-13］。踝关节跖屈时，足前部受到强大的内收力，容易造成跖骨干骺端与骨干结合处的骨折［14-15］。因此，足扭伤时，同时能显示踝关节及第5跖骨基底的踝关节正侧位价值较高。虽然CT 和MRI 已广泛应用于足踝部损伤的诊断中，但X线平片作为首选的筛查手段，因价格低、成像快、操作便捷，易于被患者和临床医生接受，仍是不可或缺的检查手段。若较少的平片检查体位能够诊断骨折并显示骨折移位情况及分型，就可避免不必要的CT 检查，从而大大降低患者的检查成本，同时能够减少辐射剂量。

本研究认为，踝关节正侧位较足正斜位能更清晰显示第5 跖骨基底骨折。但是，因本组病例中同时合并踝部骨折及跗骨骨折的比例较低，所以未统计踝部及跗骨骨折显示情况；此外，没有统计足正斜位显示踝部骨折的情况。今后应加大研究样本量，多角度研究，为临床工作提供经验，优化诊断及影像检查流程，减少患者不必要的投照。