人凝血酶原复合物的临床应用

陈少艾

【摘要】人凝血酶原复合物是从血浆中分离出来的高纯度含有多种促进血液凝固的一种血浆蛋白制剂，主要用于治疗血友病B和维生素K缺乏症或出血症状，仅供静脉输注，含有凝血因子II（Prothrombin） 、凝血因子VII （Proconvertin）、凝血因子IX（Christmas factor） 和凝血因子X（Stuart-Prower factor）。凝血因子IX被认为是本品治疗作用的主要因素。随着PCC分离技术的发展和安全性的提高，PCC的应用也在逐年增加，PCC的研究现状、临床应用和安全性也在不断提高。

【关键词】人凝血酶原复合物;制备方法;临床应用

【中图分类号】R457.1   【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.12.172

前言

凝血因子II、凝血因子VII、凝血因子IX和凝血因子X， 这是一组依赖维生素K 在肝脏合成的凝血因子，属糖蛋白，这些蛋白质因子在其翻译后加工过程中，其N端的一些谷氨酸残基需进行由羧基化酶催化的加γ羧基化反应，而维生素K是此酶促反应必不可缺的辅助因子 因而也称为“维生素K依赖因子”。γ羧基化反应使得这些蛋白分子中均含有γ羧基谷氨酸（ Gla），Gla 是可以与钙离子结合的氨基酸，它的存在使依赖维生素K凝血因子具有与金属离子结合的性质。依赖维生素K凝血因子与钙离子结合后发生构象改变，从而显露出与磷脂膜结合的特征，并进而参与血液凝固过程。这些凝血因子有相似的理化性质，具有相似的分子量、等电点、电泳迁移率等。因此，在大规模生产中很难用一般的物理方法将它们分开。这四种血小板因子几乎都是包括PCC在内的，在临床上广泛应用于治疗血友病B和Ⅱ型出血所致的出凝血疾病。它还可以治疗产生抑制物的A型血友病和肝病患者凝血因子和抗凝蛋白减少可引起的出凝血，可用于治疗肝病患者出血症状，由于高水平的肝炎，PCC被广泛用于肝出血患者。从临床实践来看，PCC的摄入量逐年增加。

1  PCC分离纯化

PCC的原料是新鲜冰冻血浆、解冻血浆和低温乙醇，PCC的关键是防止血栓的活化。为什么質量比乙醇高，导致一些天然血浆抑制剂的流失和血小板因子的活化。近年来，PCC的分离纯化主要以吸附法为主，随着现代生物分离纯化技术的发展，出现了新的分离技术，如仿射色谱法和膨胀床吸附法（EBA），其中最成功的是膨胀床吸附法。

1.1无机盐的吸附

制备PCC的第一种方法是用无机盐吸附剂吸附血浆，用硫酸钡吸附血浆制备血栓形成复合物，然后用无毒磷酸盐吸附钙，洗涤柠檬酸钠（PCS）。该方法的缺点是与低温乙醇结合使用困难，血浆浓度很低，磷酸钙被吸收，不产生其他血浆蛋白;另外，血浆采集后加入柠檬酸钠作为抗凝剂，但柠檬酸和钙离子会影响其吸附。目前，我国仍有植物在磷酸三钙吸附储备中PCC的FVA含量高于FIX。

1.2离子交换吸附

目前采集的血浆主要是柠檬酸的抗凝剂，柠檬酸与无机盐的吸附剂发生反应，因此，用柠檬酸作为PCC分离的原料时，对维生素K依赖因子的吸附受到抑制，通常用离子交换器进行吸附。

PCS中的四种凝血因子，Deae-sephadexa-50仍然是制备PCC的主要方法，根据此方法，将Deae-sephadexa-50加入到血浆中，搅拌一段时间进行吸附，然后离心分离离子交换树脂，转移到色谱柱。洗涤和洗涤同时，吸附血浆可用于低温乙醇下分离其他血浆蛋白。由于离子交换树脂进入血浆进行吸附，称为间歇吸附，含量与生产过程密切相关，最终产品中含有致凝血因子V，转化为四因子浓缩物，用DEAE纤维素等弱离子交换树脂将不含凝血因子V的产物转化为三因子浓缩物。

与无机盐的吸附不同，间歇式吸附系统的最大优点是可以与低温乙醇技术相结合，从血浆和其他有用物质如蛋白质、IGG、FVIII等制备PCC间歇吸附必须在混合料斗中进行吸附，由于凝胶的机械强度较低，容易破碎。洗涤应在色谱柱上进行，易造成交叉污染，周期长;等离子治疗是有限的，采用半精密法制备PCC。用搅拌器将血浆和凝胶放入一个圆柱形容器中，同时吸附的血浆以一定的速度进入容器底部，也就是说，整个血浆无需凝胶即可清洗。与间歇吸附相比，半射流吸附不受容器容积的限制，易于过程控制，具有较高的永久活性回收率，很少使用生产设施。

1.3膨胀层吸附

周期吸附法的缺点是自动化程度低、易交叉污染、分步生长、运行成本高;所用的吸附剂易被破坏，再利用时会出现一系列问题，采用新型膨胀床分离技术可以解决这一问题。使用碳化钨（DEAE）作为介质吸附床上的血浆。整个过程耗时4.8小时，最终的PCC不含FVI。FII、fix和FX分别占71%、48%和80%。

2  PCC的临床应用

2.1血友病B的治疗

乙型血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，因编码因子IX基因缺陷导致因子IX缺乏或活性降低，引起内源性凝血障碍。其发病概率为每出生2.5～3万名男婴中有一名为乙型血友病患者，同甲型血友病一样，乙型血友病发生于世界各个民族，且无地域差异。乙型血友病的基础治疗是因子IX替代治疗，我国目前仅有人凝血酶原复合物批准上市，是乙型血友病患者治疗的唯一用药。目前治疗血友病主要是另类，即新鲜冷冻血浆虽然也含有固定剂，但心脏超载是危险的，因为它需要大量灌注。PCC固定率高，同时PCC有血栓形成和病毒传播的风险，世界血友病协会建议仅在如果没有重组或高纯度医院治疗血友病的情况下使用PCC。

2.2 FII、FVI和FX的替代治疗

缺乏遗传FI、FVI或FIX是一种罕见的血友病。FII或FX基因缺失治疗药物，只能通过PCC注释、维生素K依赖性血小板减少症治疗，除非患者不能合成4种维生素依赖性血小板，不能合成其他维生素，依赖于蛋白质C、蛋白质S和蛋白Z。因此，它们不能合成其他维生素，只有通过PCC转移才能维持不同类型维生素K依赖蛋白的正常含量。

2.3 A型血液病的治疗

一组常服用FVI，约30%的患者使用FVI产生抗体，效果小。活化血小板或PCC可通过血小板旁路激活。

2.4止血结合冷沉淀

患者在抢救和抗休克过程中，在服用大量纤维蛋白、血栓素等血小板因子时反复失血或失血，大量结晶液进入，血液储备或血浆置换可减少血液中各种凝血因子的稀释，导致血栓功能异常，FXIII和纤维蛋白，血小板由FII、FVI、fix和FX组成。这两种成分的结合大大缩短了酶（TT）、血栓形成（PT）和部分酶活化（APT）的凝血时间。

2.5抗凝逆转

华法林和双香豆素作为常用口服抗凝药广泛用于血栓性疾病和人工脏器患者以预防血栓形成。双豆素结构与维生素K相似，竞争性抑制维生素K的还原，使维生素K参与谷氨酸γ-羧基化形成γ-羧基谷氨酸受到干扰，产生拮抗剂诱导生成的蛋白质（PIVKAs），使维生素K依赖因子的活性降低。这是抗凝治疗的依据，也是双香豆素药物引起出血的原因。这种作用也因维生素K吸收的情况而受到影响：食物中维生素K来源的高低、肠道疾病及胆道疾病时吸收不良，有时还可能因使用抗生素而影响维生素K的体内吸收。

服用双香豆素类药物的患者所致出血倾向或非临床普通部位的出血一般情况下停止抗凝药物的服用和服用维生素K1能有效的缓解，根据国际对华法林使用的指导原则当出现一下情况时，需在6-8小时内给予人凝血酶原复合物进行紧急逆转治疗。

（1）严重的出血或华法林过量（INR>20）需紧急逆转抗凝，应该静脉缓慢注射10mg维生素K1，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。

（2）如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，必须在6-8小时内给予人凝血酶原复合浓缩剂的替代治疗，同时静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗。

3  PCC安全

3.1病毒安全

长期以来，人们发现血友病患者使用血液制品传播肝炎病毒，并引起注意目前，生产厂家通常在以下几个方面提供PCC病毒的安全保障。

3.1.1血浆控制

生产过程中使用的血浆应尽量防止病毒感染，包括选择献血者和献血区域，采用可靠、先进的检测方法和试剂，但由于检测方法的敏感性或操作人员的失误，这些措施不能保证产品的绝对安全。为了尽可能降低血浆中的病毒含量，确保病毒消除/消除阶段后的产品安全。

3.1.2產品制备工艺

由于人凝血酶原复合物是从人血浆中提取获得，因此它可能有携带传染性病原体的风险，如人免疫缺陷病毒1型（HIV-1）和2型（HIV-2），肝炎病毒（HAV、HBV、HCV）以及细小病毒B19。可以采用两个互补的方法来防止潜在的传染性病原体污染最终产品，从而保证产品的安全性。

（1）对原料血迹来源进行病毒检测筛选，包括供血浆者的病毒筛选和窗口期检测、原料血浆的逐袋筛检和混合血浆的复检。

（2）生产工艺过程采用两次灭活病毒方法：0.3%TNBP-1.0% Tween80有机溶剂灭活病毒和100℃30min干热灭活病毒，并经过研究验证灭活病毒能力。

在生产过程中严格遵守GMP标准，既保证了生产过程的稳定性和重复性，又防止了任何可能的污染，此外，在血浆蛋白的制备、沉淀和形成过程中也在一定程度上消除了病毒。

3.2血栓安全性

PCS临床应用中存在的主要问题之一是其潜在的血栓形成能力，包括浅静脉血栓形成、深静脉血栓形成、肺水肿、部分患者的致死性心肌梗死，目前尚未确定血栓形成的确切原因，血栓形成的原因与三个因素有关：患者的临床因素，包括他的病情和临床情况，大部分刚接受手术的患者容易因肌肉血肿或肝病而发生血栓形成。与先天性血友病和产后血友病相比，其实在治疗血友病引起的凝血障碍时，与PCC相比，通常认为可能发生血栓形成;治疗因素（剂量、治疗方案、药物相互作用）如高剂量或反复使用PCC易发生血栓形成，肝素或抗血栓治疗可降低血栓形成的发生率。

3.2.1 PCC血栓形成的原因

PCC血栓形成的原因尚不清楚，但影响PCC血栓形成的因素包括活化因子的存在;含磷脂烧结体;某些酶过量;蛋白质水解酶的存在;PCC中不存在C蛋白、s蛋白等抗凝剂。

3.2.2 PCC临床评价

人凝血酶原复合物在国内运用近二十年历史，随着经验的积累与制剂的改进，其有效性与安全性不断提高，其临床上主要用于治疗先天性和获得性凝血因子II、VII、IX、X缺乏（单独或联合缺乏）所引起的凝血功能障碍，出血和围手术期的预防出血。NAPTT和TFCT试验被列入欧洲药理学和中国血栓形成专著。

厦门大学附属第一医院林刚曦、骆宜茗等使用人凝血酶原复合物治疗晚发性维生素K缺乏症合并颅内出血患儿，同时与未采用人凝血酶原复合物治疗的效果进行对比分析。治疗组32例使用人凝血酶原复合物20IU/kg以生理盐水50ml溶解后20min输入，同时给予维生素K15mg，每日1次，连用5天。对照1组30例仅用维生素K1，对照2组使用维生素K1和新鲜冰冻血浆10ml/kg。结果治疗组药物治疗6小时后，APTT下降水平较其他两组对照组明显（P<0.05）。

澳大利亚的Pabinger对43例需要紧急逆转口服抗凝剂的患者使用凝血酶原复合物和维生素K，其中17名患者严重出血，26名患者需进行紧急手术。输注本品30分钟后，患者的平均INR水平降至1.18，其中93%的患者INR水平≤1.3。98%患者临床使用效果被评价为满意或非常好，且耐受性好，快速输注过程中未出现不良反应。报告的8例不良反应中，只有1例被认为可能和使用该药物治疗有关。临床试验中未发现病毒传播和任何与临床相关的血栓事件。

以上使用人凝血酶原复合物的患者，使用一段时间后，出血情况均能得到改善，而且对比使用新鲜冷冻血浆的患者，止血时间更快，有效率更高。

4  结束语

近年来，PCC在凝血领域具有良好的治疗效果。随着我国人口老龄化进程的加快和经济、医疗等方面的改善，临床凝血治疗需求的可能性越来越大，需要治疗的人数逐年增加，对PCC的需求必然会增加。

参考文献：

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[2]张猛，梁小明，何淑琴，等.人凝血酶原复合物注射液的溶血性及血管刺激性[J].中国生物制品学杂志， 2019， 32（2）.

[3]程彦，康佩佩，王杰，等.血友病专科护理在人凝血酶原复合物临床试验中的作用[J].全科护理，2020，018（004）：432-434.