急性白血病PICC置管患者上肢深静脉血栓发生的相关因素及护理对策探讨

曹绍满，韩 雨，杨 娜

(驻马店市中心医院，河南 驻马店 463000)

急性白血病(Acute leukemia，AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，患者骨髓中的恶性原始细胞和幼稚细胞大量增殖，抑制骨髓的造血功能并开始广泛浸润肝、脾、淋巴结等组织，临床常表现为贫血、感染等表征，若不及时进行对症治疗，死亡率极大，严重者甚至在诊断后数天死亡。目前，化疗是治疗AL的主要手段，首先进行缓解诱导治疗，需要大剂量多种药物联用以期迅速对恶性增殖的白血病细胞进行大量杀伤，从而迅速稳定病情。为避免化疗药物对机体造成损伤，需要进行经外周静脉穿刺中心静脉(PICC)置管，该方式是危重病和化疗患者长期静脉营养支持及给药的临床常用手段。但PICC置管存在一定的并发症，尤其是导管相关性上肢深静脉血栓(Deep vein thrombosis of upper extremity，UEDVT)的发生，会影响化疗的正常进行，严重者会威胁生命[1]。为此，本研究对AL行PICC置管患者导管相关性UEDVT发生的相关因素进行分析，并探讨其护理对策。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2018年8月—2020年12月本院收治并行PICC置管的42例AL患者临床资料。纳入标准：符合临床AL的诊断标准；均行PICC置管，置管时间不少于4周；临床资料完整。排除标准：年龄<18岁者；伴其他恶性肿瘤者；伴其他血液系统疾病者。根据急性白血病患者是否发生UEDVT分为血栓组和未血栓组。一般资料见表1。

1.2方法 收集纳入对象的性别、年龄、血管内径、体重指数(BMI)、糖尿病史、高血压史、血栓史、血管内径以及穿刺置管相关因素(如穿刺次数、置管操作时间、导管尖端位置)等。

2 结果

2.1UEDVT的单因素分析 UEDVT与患者的糖尿病史、血栓史、BMI、血管内径、穿刺次数以及导管尖端位置有关。见表1。

表1 影响急性白血病患者上肢深静脉血栓的单因素分析

2.2UEDVT的多因素分析 以血栓是否发生为因变量(血栓未发生=0，血栓发生=1)，其他因素为自变量进行Logistic回归分析。结果表明：合并血栓史、穿刺次数以及血管内径为影响AL行PICC置管患者导管相关性UEDVT发生的危险因素。见表2。

表2 UEDVT的多因素分析

3 讨论

3.1UEDVT发生的危险因素 PICC置管可以将药物直接输注至上腔静脉，此处血流量大，药物浓度迅速被冲淡，从有效减少高渗、刺激性强的化疗药物对血管造成的损伤，有效保护上肢静脉，减轻患者反复穿刺带来的痛苦[2]。相较于其他深静脉置管，由于PICC置管具有操作简单、留置时间长、美观、对患者日常生活影响较小等特点，在临床应用更为广泛。但其发生UEDVT的风险更高，尤其是对于恶性肿瘤或危急重症者。因此，为预防和早期发现UEDVT，对于PICC置管高危人群的密切监测和护理是极为必要的[3]。本研究结果表明，AL患者UEDVT的发生与其血栓史、血管内径、穿刺次数有关。分析其原因，有血栓史患者其血管内皮易受到损伤，其血液极有可能存在高凝状态；血管内径较狭窄患者其血管更易堵塞，血栓更容易发生；穿刺会对血管内膜造成损伤，次数越多血管内膜损伤越严重，发生血栓的风险越高。虽然多因素分析显示糖尿病史、BIM以及导管尖端位置与UEDVT的发生尚无统计学意义，但这可能与样本量较少有关，也不可忽视这些因素。

3.2护理对策 为预防导管相关性UEDVT的发生，进行置管操作的护士应经过严格培训，置管时严格遵守PICC操作规范，尽量减少穿刺次数，做到一次成功。置管后，护理团队应重点关注具有糖尿病史、血栓史、BIM>24、血管内径偏窄的高风险患者，密切关注这类患者早期血栓的临床症状如肿胀、麻木、疼痛等，因多数患者肿胀和疼痛可自行缓解易被忽视。因此，为避免患者忽视早期血栓症状，应对患者进行全面细致的血栓疾病知识教育，学会观察导管体外情况和发现早期血栓症状，及时向医护人员反馈；应定期进行导管尖端的定位，防止出现导管尖端异位；由于此类患者需要绝对卧床休息，活动不便，护理人员应经常性缓慢抬高患者置管肢体20°～30°，叮嘱患者进行适宜的握拳运动，以促进血液回流；指导患者注意置管肢体的保暖以及睡觉时避免长时间压迫置管侧肢体。

综上所述，AL患者UEDVT的发生与患者血栓史、血管内径、穿刺次数有关。临床应重点关注这类高危人群，及时采取相应预防性护理。同时，对有糖尿病史、较肥胖者以及导管尖端位置也要给予重点关注。