常规纯音测听正常的耳鸣患者临床特征与严重程度影响因素分析

白雪 林颖 齐柳 宋勇莉 查定军

空军军医大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科西安710032

耳鸣是耳鼻喉科常见的症状，越来越多的人饱受耳鸣困扰。有研究发现，大多数耳鸣是由于听力下降引起的，而我们发现，许多常规纯音测听正常的患者出现耳鸣的症状，目前关于正常听力患者的耳鸣产生机制尚不明确。许多学者认为，听觉的异常并非导致耳鸣的必要因素，非听觉通路的异常也不同程度的参与了耳鸣的产生。有研究发现，耳鸣患者中40%～60%存在情绪障碍[1，2]。耳鸣与情绪障碍关系密切，耳鸣作为一种异常声音给患者带来负面情绪，进而导致的情绪障碍也会加重耳鸣的严重程度，Salviati[3]等报道约50%的患者诉在耳鸣发生前有不良情绪，所以本研究选取常规纯音测听正常的有耳鸣症状的患者，通过听力检测，调查问卷及量表评估的方式对患者进行多维度测试，探讨正常听力的患者耳鸣临床特征及其影响因素。

1 资料及方法

1.1 临床资料

收集2018-2020年在我科就诊的正常听力的耳鸣患者149位，男63例，女86例，平均年龄29.64±5.68岁，耳鸣病程8天～10年。

纳入标准：①主诉为耳鸣的患者；②纯音听阈测试平均听阈≤25dB。

排除标准：①无法配合检查者；②无法完成量表填写者。

1.2 测试方法

1.2.1 听力及耳鸣检查

首先患者均行纯音听阈测试，分别测试气导（Air conduction，AC）0.125KHz-8KHz及骨导（Bone conduction，BC)0.25KHz-4KHz。采用美国倍泰福医疗科技有限公司的耳鸣测试仪进行耳鸣评估测试，测试内容主要包括耳鸣主频率及响度匹配。

1.2.2 耳鸣严重程度评估

所有患者均填写耳鸣调查问卷(Tinnitus Questionnaire,TQ)，包括性别，年龄，耳鸣出现侧别，出现耳鸣的环境，耳鸣病程。同时所有患者填写耳鸣障碍量表(Tinnitus handicap inventory,THI)，分别从耳鸣功能、情绪和灾难性反应三个维度对患者耳鸣情况进行评估[4]，包含25道题目，共计100分，根据严重程度分为5级：1-16分为Ⅰ级轻微；18-36分为Ⅱ级轻度；38-56分为Ⅲ级中度；58-76分为Ⅳ级重度；78-100分为Ⅴ级极重度。

1.2.3 焦虑抑郁情况评估

所有患者均填写焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)，每张表20道题目，根据项目得分得到的原始分乘以1.25取整数部分得到标准分。以SDS、SAS分别得到的标准分≥50分定义为存在焦虑抑郁情况，分数越高，焦虑抑郁程度越严重。

1.2.4 睡眠障碍情况评估

所有患者填写匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index,PSQI)，从睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、安眠药物使用情况和日间功能障碍七个方面对患者睡眠情况进行评估，包含18道题目，共计21分，以＞5分判定为存在睡眠障碍。

1.3 统计学方法

采用spss23.0进行统计学分析，对所有数据进行正态分布检验，采用均数±标准差（±s）描述计量资料结果，百分比描述计数资料结果，耳鸣相关因素组间比较采用独立样本t检验，多样本间比较采用方差分析进行数据分析，耳鸣严重程度与影响因子分析先采用单因素相关性分析，再采用有序多分类logistic回归分析，所有检验均为双侧检验，以P＜0.05为标准判断数据具有统计学意义。

2 结果

2.1 听力正常的患者耳鸣基本特征

149例患者中，男性63例（42.28%），女性86例（57.72%），平均年龄29.64±5.68岁。其中急性（病程在3个月内）49例（32.6%），亚急性（3～6个月）19例（12.6%），慢性（6个月以上）81例（54%），耳鸣病程分级标准参考欧洲多学科耳鸣指南[4]。有焦虑情况的有33例（22.15%），有抑郁情况的有44例（29.53%），有睡眠障碍的有66例（22.30%），同时存在焦虑、抑郁、睡眠障碍的有18例（12.08%）。耳鸣主调声匹配与耳鸣侧别详细情况见表1。

2.2 听力正常患者耳鸣THI评分特征

THI评分情况：Ⅰ级28例（18.79%），Ⅱ级51例（34.23%），Ⅲ级 34例（22.82%），Ⅳ级 23例（15.44%），Ⅴ级13例（8.72%）。

任何环境下持续出现耳鸣的患者THI评分明显高于安静环境下持续出现耳鸣的患者THI评分，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。有睡眠障碍的患者THI评分明显高于无睡眠障碍的患者THI评分，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。有焦虑情况的患者THI评分明显高于无焦虑情况的患者THI评分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。有抑郁情况的患者THI评分明显高于无抑郁情况的患者THI评分，且差异具有统计学意义（P＜0.05）见表1。

2.3 耳鸣严重程度影响因素分析

将THI严重程度与表1数据进行相关性分析后，得出相关性显著的影响因素，见表2。以THI分级（Ⅰ-Ⅴ级）作为因变量，根据上述分析比较已经取得P≤0.01的影响因素，包括焦虑、抑郁、睡眠质量、耳鸣出现环境分别赋值，并将年龄共5个因子作为自变量代入公式，采用有序多分类logistic回归，筛选出抑郁与睡眠障碍与耳鸣严重程度有关，且抑郁程度越严重，睡眠障碍等级越高，耳鸣出现环境条件越自由的患者THI评分等级越高，且数据差异有统计学意义（见表3）。

表1 听力正常的耳鸣患者的基本特征Table 1 Characteristics of tinnitus in patients with normal hearing

表2 耳鸣严重程度与影响因素相关性Table 2 The correlation analysis of tinnitus severity and influencing factors

表3 耳鸣患者影响因素的有序多分类logistic回归Table 3 Original Logistic Regression of affecting factors in tinnitus patients with normal hearing

3 讨论

耳鸣是指在无外界声源时，耳内或颅内感知到一种或多种声音。成人中耳鸣发病率达10%-15%[5]，其中5%-15%的患者需要寻求医学帮助[6]。本研究的患者平均年龄为29.64±5.68岁，总体年龄分布较其他文献报道的耳鸣患者平均年龄偏年轻，分析原因可能为现代年轻人作息不规律生活社会压力大所致。研究数据显示常规纯音测听下听力正常的耳鸣患者在性别分布方面并无显著差异。关于耳鸣病因、病理机制存在许多假说，如听神经自发放电学说[7]、神经递质失调学说[8]、中枢可塑性学说[9]、耳鸣神经生理模型[10]等，目前尚缺乏统一认识。虽然引起耳鸣的原因有很多，但听力损失，特别是高频听力损失被认为是引起耳鸣的最主要原因[11]。而研究中收集到的耳鸣患者病例常规听力结果均表现为正常。对于耳鸣出现的情况，临床上有2种观点：Tyler[12]等认为耳鸣绝不会出现在听力正常者身上,而Jastreboff[13]认为耳鸣也会出现在听力正常的患者身上。有分析称这样的差异是对听力正常的判定标准不同所致。有研究显示[14]，部分在传统纯音听阈检测中表现为正常的耳鸣患者，采用精细化纯音听阈检测后会出现一个“V”型切迹样的听力损失。有研究发现，传统纯音听力测试（0.125KHz-8kHz）正常的耳鸣患者，增加超高频范围的频率(10kHz-16kHz)检测，和无耳鸣组的测试者比较，超高频范围阈值异常例数显著提高[15]。所以分析本研究中149名耳鸣患者，传统纯音听阈检测下未被发现的听力损失很有可能是其耳鸣影响因素。众所周知，耳鸣的发生与机体外周神经系统以及外毛细胞的功能状态有着密切关联。所以很多常规纯音测听正常的耳鸣患者有可能处于毛细胞损伤的早期，纯音测听无法反映出来。

分析本研究数据结果发现这些常规纯音测听结果正常的耳鸣患者中，有焦虑情况患者的THI评分（51.36±25.02）明显高于无焦虑情况患者的THI评分（37.23±22.67），有抑郁情况的患者THI评分（54.71±23.29）明显高于无抑郁情况的患者THI评分（34.43±21.53），分析上述结果差异均有统计学意义（P＜0.05）。与宋勇莉[16]等慢性中耳炎患者相关耳鸣的情绪障碍的研究结果一致。这提示，正常听力的耳鸣患者会伴有情绪障碍。以往也有研究表明，情绪障碍是导致耳鸣发生和持续的重要因素[16]，耳鸣在情绪影响下，会引发诸多的不良反应，而这些负面情绪会反过来影响耳鸣，加重耳鸣的发作，影响病情的控制，形成恶性循环。另一方面，通过对耳鸣神经生物学模型的研究结果证明[17]，耳鸣的产生与额叶、颞叶皮层、边缘系统和颞顶相关区域有关,这一区域分布的神经元的主要作用是调节压力、情感和提高兴奋性等神经活动,这些活动与耳鸣的产生、加重也密切相关[18]。

除情绪障碍是耳鸣影响因素外，我们发现本研究中有睡眠障碍者（66.44%）的THI评分（48.55±23.16）明显高于无睡眠障碍者的THI评分（34.21±22.80），二者比较差异有统计学意义（P＜0.05），这提示睡眠质量越差的患者，耳鸣越严重。以往也有学者研究显示梅尼埃患者睡眠质量越差，耳鸣严重程度越高[19]。对比研究数据结果具有一定参考意义。耳鸣患者多数伴有睡眠障碍，耳鸣患者还会因睡眠问题导致情绪障碍间接加重耳鸣。有研究表明,耳鸣的声音可传到边缘系统和自主神经系统，使患者出现上述症状[20]。研究中的病例也显示大部分耳鸣患者有睡眠障碍。有实验得出结论生活方式（睡眠心情）的调整对治疗耳鸣痊愈率为11.30%，总有效率为78.66%[21]。因此，睡眠问题、情绪问题均是耳鸣预后的重要影响因素，改善情绪、睡眠问题对缓解耳鸣有重要意义。

综上所述，对于耳鸣患者，听力检查有必要进行精细化测听及扩展高频测听。同时，有必要对患者进行全方位的评估，包括情绪、睡眠等其他可能影响耳鸣的因素，为诊断提供参考。