心脏再同步化治疗留置左室电极导丝致导线断裂后再植入1例

承燕 张常莹 王如兴

患者男，50岁，2011年7月19日因“反复胸闷、气促2年余，再发加重3 d”入院。查体：呼吸稍促，双下肺可闻及湿啰音，心界向左下扩大，双下肢不肿。心电图：窦性心动过速，完全性左束支阻滞。超声心动图：左房内径46 mm，左室舒张末内径73 mm，左室射血分数27%，E/e′=18.3。核素心肌灌注显像提示心肌放射性分布呈“花斑样”改变。诊断为扩张型心肌病、完全性左束支阻滞、心功能Ⅳ级。患者于2011年8月2日行心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)。冠状静脉造影发现侧静脉扭曲且开口以后细小(图1)。虽反复尝试但左室电极导线(Quicksite1056T，美国圣犹达医疗公司)不能送至侧静脉远端，且在近段难以固定。遂留置导丝(Hi-Torque Balance Middleweight Universal，雅培公司)至靶血管远端以固定左室电极导线。左室电极导线最终位于侧静脉开口处。术中测得左室阈值1.8 V@0.5 ms，左室电极导线阻抗300 Ω。术后11周左室阈值升高至4.8 V@0.4 ms，左室电极导线阻抗升高至589 Ω。X线胸片提示留置导丝出现断裂。术后8个月左室阈值高于7.5 V@1.5 ms，电极导线阻抗593 Ω。患者对CRT无反应。

图1 第1次CRT术中冠状静脉造影

2015年患者因“起搏器择期更换指征”再次入院，2015年10月22日更换脉冲发生器(FRONTIER Ⅱ 5596,美国圣犹达医疗公司)和左室电极导线(Attain StarFix4195,美敦力公司)。新左室电极导线固定于后静脉的侧支，到达侧壁(图2)。2017年9月18日复查超声心动图：左房内径35 mm，左室舒张末内径57 mm，左室射血分数47%。2018年5月30日复查超声心动图：左房内径38 mm，左室舒张末内径50 mm，左室射血分数59%，心功能恢复正常。

图2 第2次CRT术中冠状静脉造影(左)及左前斜位电极导线位置(右)

讨论早期CRT植入经验不足。如果左室电极导线难以固定，留置导丝为当时的一种解决方案[1]。甚至有研究对8例CRT保留导丝患者随访12个月，结果表明，保留导丝能有效改善起搏参数且安全可行[2]。但本病例早期即出现留置导丝断裂，结合起搏器程控参数，考虑存在损伤电极导线的情况。临床应禁止使用这种方法。

据报道，神经介入手术残留的导丝可致形成血栓、栓塞、夹层、穿孔和血管闭塞等并发症，存在风险[3-4]，所以临床上应尽量避免留置导丝。本例患者虽然导丝断裂，但随访至今9年多未见穿孔、夹层、心包填塞等严重并发症，可能与大部分导丝留置在电极导线腔内及导丝本身材质有关。

MADIT-CRT研究提示，左室电极导线置于心尖部获益小，这点已被广泛接受[5]。REVERSE-HF研究提示，左室电极导线置于侧壁CRT获益大，而在COMPANION和MADIT-CRT研究中左室电极导线置于前壁、侧壁和后壁的获益无明显差异[5-7]。由于完全性左束支阻滞患者左室侧壁、后侧壁收缩延迟，所以大部分术者倾向于将左室电极导线植入此区域。该患者术前心电图表现为真性完全性左束支阻滞。理论上，将左室导线植入左室壁或后侧壁使QRS波时限缩短，患者左室同步性将提高，CRT反应性应该较好[8]。第1次手术中由于术者经验不足，冠状静脉造影时球囊送入过深，未能较好识别后静脉及心中静脉，而是集中精力以细小扭曲的侧静脉为靶血管，手术难度大。但通过仔细分析冠状静脉造影图，发现造影剂可以通过侧支循环显示后静脉及心中静脉。由于显示会有延迟，所以有必要延长冠状静脉造影时间，以尽可能显示冠状静脉全貌。由于通过侧支循环显示的血管影可能较淡，因此需要仔细分辨。回顾第1次冠状静脉造影可见本例患者侧静脉扭曲细小，而后静脉的侧支粗大，可达侧壁。第2次手术时选择后静脉的侧支为靶血管，顺利将左室电极导线放置到侧壁区域。术后患者出现超反应。所以，冠状静脉造影后需要全面分析冠状静脉整体情况，选择合适路径放置左室电极导线，以顺利到达目标区域。