后外侧胫骨平台骨折手术入路之热点问题探讨

汪国栋,刘培钊,刘曦明

中国人民解放军中部战区总医院骨科，武汉 430070

后外侧胫骨平台骨折通常指骨折块累及外侧平台的后侧，主要表现为后外侧髁关节面的塌陷或后外侧皮质的劈裂，X线片上表现隐匿，通常靠CT确诊，是胫骨平台骨折的一个特殊类型，占所有胫骨平台骨折的7%～15%[1-3]，在外侧平台骨折中约50.35%累及后外侧[4-5]。近年来随着机动车在国内的普及，其发病率逐渐增高[6-7]。后外侧平台骨折由于其特殊的骨折位置和周围局部复杂的解剖关系，如何在有限的空间内安全实现后外侧区域骨折的复位和固定一直是创伤骨科医师面临的难题，治疗上存在一定争议，其中手术入路是目前创伤骨科同道们探讨的热点之一。目前经过多年的基础研究和临床应用，加之学者们对经典手术入路的不断改良和探索，诞生了多种手术入路。总体分为截骨入路和非截骨入路，有各自的优缺点及相对适应证，如何进行手术入路的合理选择以及如何解决在临床应用中可能出现的一些问题仍困扰部分创伤骨科同道，尤其是入门级医师及年轻学者。笔者就目前临床上常用手术入路的特点进行总结和概括，详细赘述临床应用中需要注意的共性问题并分享自身经验,希望有助于加深同道们对该损伤的认识，更加熟悉该区域的解剖，熟练掌握常用手术入路的优缺点及相对适应证，以在临床应用中更加得心应手。

1 常见手术入路

后外侧胫骨平台骨折在治疗上目前仍以后方支撑钢板固定最为可靠，由于骨折位于平台的后外侧区域，解剖位置特殊。据报道[8]腓骨小头对后外侧象限的遮挡达61.7%，如何在术中显露后外侧区域，并在有限的空间内完成后外侧骨折的复位和钢板的放置，尽可能减少对比邻血管神经束的损伤和维持后外侧区域的稳定。多年来学者们不断对手术入路进行了改良和探索，目前总体可以分为截骨入路和非截骨入路。非截骨入路包括膝关节前外侧、后外侧、外侧、后内侧以及后正中入路等；截骨入路主要包括腓骨近端截骨入路、股骨外髁截骨及Gerdy结节截骨入路，其中以非截骨入路中后外侧入路应用最多。

1.1非截骨入路

1.1.1前外侧入路:对于外侧胫骨平台骨折，前外侧入路为其主要入路，但标准的前外侧入路只能显露外侧平台关节面的1/3，对于后外侧骨折块的显露存在较大困难，但其可以作为一联合入路或辅助入路进行选择。近年来不少学者[9-11]对该入路进行了改良，对于部分后外侧胫骨平台骨折仍然适用，并且取得不错的疗效。Chen和Luo报道[12]了扩大的前外侧入路，其切口于膝关节近端5cm，沿股二头肌的外缘至膝关节平面以下1cm左右，弧向前方达胫骨结节并延至远端，屈膝剥离Gerdy 结节上附着的纤维束，切开部分关节囊，保护外侧半月板并向上掀开，牵拉外侧副韧带于后方。此时内翻内旋膝关节可以较好地显露后外侧平台关节面，采用此入路对20例患者进行3.5mm系统锁定加压钢板(LCP)固定，术后93%患者膝关节功能得到良好恢复。

该入路在胫骨外侧平台骨折的治疗中使用普遍，为大多数骨创伤医师所熟悉，解剖风险小，同时仰卧位又便于术中透视和评估肢体力线的恢复情况。通过改良和扩大，主刀视角可以直接观察到后外侧平台的关节面，并且可以通过截骨开窗来撬拨复位后外侧的关节面，故其可以作为后外侧平台骨折治疗的一种入路选择。其优点是解剖相对简单，对上胫腓关节干扰小，几乎不会造成周围神经血管损伤；缺点是对后外侧平台关节面的显露不如腓骨近端截骨入路，后外侧骨块固定相对困难，需要将常规的外侧“L”型钢板更靠后放置，对于单纯的后外侧胫骨平台骨折不适合。

1.1.2后外侧入路:后外侧入路是治疗后外侧胫骨平台骨折的主流入路，其鼻祖Carlson[13]2005年报道的采用后外、后内双S型切口治疗胫骨平台后柱骨折，其中后外侧切口一直被后来的学者进行沿用和改良。该入路采取俯卧位，近端标志为股二头肌，远端标志为腓骨小头。在股二头肌腱和腓骨头前方做S型平缓的弧形切口，在髂胫束后缘与股二头肌前缘之间切开，寻找、分离并保护腓总神经，将腓肠肌外侧头和跖肌牵向内侧和后方。此时应注意在腘肌腱腱腹交界下方寻找膝下外侧动脉，予以保护或结扎。确认腘肌和比目鱼肌间隙并钝性分离，从该间隙进入可达到外侧关节囊，将腘肌腱向上牵开，切开关节囊。于半月板下可以显露后外侧平台关节面，以进行后外侧平台骨折复位和固定的相关操作。该入路的提出对后外侧平台骨折的显露提供了最直接的指导。随后国内外学者在该入路的基础上，针对不同的后外侧平台骨折类型，进行了改良和深化。陈红卫等[14]采取后外侧倒“L”型入路，于腓骨的起点处部分骨膜下剥离比目鱼肌，然后用拉钩将腓肠肌外侧头与剥离的比目鱼肌一起牵向后外方，可以获得更好的暴露和操作空间。他们采用该入路治疗了后外侧胫骨平台骨折患者32 例，术后膝关节功能恢复优良率94%。Lin等[15]同样采取了俯卧位下后外侧倒“L”入路治疗后外侧胫骨平台塌陷骨折患者4例，取得满意的效果。他们认为该入路可以对后外侧角进行良好的暴露，支撑钢板也可以获得很好的放置，同时可以由后向前置钉，固定效果更佳。2018年Özdemir等[8]开展该区域的解剖基础研究，发现采取劈开腓肠肌外侧头的方式可以有效保护后外侧区域血管神经束，同时对后外侧平台区域的显露同样可靠。

经过多年发展，后外侧入路仍是后外侧平台骨折治疗的主流入路，也是最直接的入路，其优点就是对后外侧角的暴露充分、直接，其大致可以暴露上胫腓关节至后交叉韧带止点之间的后外侧区域以及腓骨小头上间隙(即外侧副韧带和外侧平台关节面间隙)，利于支撑钢板或螺钉的置入，固定也相对可靠。其缺点：(1)经典的后外侧入路和倒“L”型入路需要采用俯卧位，对于合并颅脑损伤、胸腹创伤患者等不易实现，对于术中需要变换体位的患者增加感染风险，同时对于其他象限平台骨折的处理较困难，尤其是前外象限骨折；(2)该入路对后外侧角的剥离较大，有时需要切开部分腘肌及后外侧复合体的部分结构，如何维持后外侧区域的稳定性是一挑战。随着运动医学的发展，后外侧区域的稳定性越来越受到学者们的重视，也是当前研究的一个热点；(3)后外侧血管、神经走形复杂、变异，采取后外侧入路都存在损伤邻近血管神经的风险，况且根据多年的局部解剖和临床经验，远端剥离范围应控制在关节面以下5cm内。加之后外侧角结构位置深在，术中向内牵拉有限，钢板的放置以及螺钉的排布、置钉都存在一定的困难，这也是多年来学者们就如何规避这一问题进行探索的方向。

1.1.3外侧入路:采用外侧入路治疗后外侧胫骨平台骨折，综合Carlson入路和前外侧入路的优缺点，针对前外侧柱和后外侧柱胫骨平台骨折提出的一种改良和优化。典型的入路是2010年由Frosch等[16]提出的Frosch入路，该入路不是常规的前外侧入路，也不是直接的后外侧入路，却能很好地将两者进行结合。该入路于漂浮体位下行采取“单一切口、两个手术窗”来处理前外侧和后外侧象限的骨折。其中前外侧手术窗同前外侧入路，经髂胫束与股外侧肌间隙显露，用于处理前外侧柱骨折；而后外侧手术窗同Carlson入路，于腓肠肌外侧头和比目鱼肌间进入，从深层肌间隙显露后外侧象限骨折。其中后外侧窗处理后外侧壁并放置支撑钢板，外侧窗相当于延展的前外侧入路，可以复位关节面骨块并提供排钉固定。如果同时存在前外侧骨折，也可以在该窗下处理。同时两个手术窗可以进行“跨窗”操作，即可暴露前外侧柱和后外侧柱的大部分区域，这样就达到一个手术切口处理前外侧柱和后外侧柱骨折的目的。在此基础上，若结合腓骨头颈的截骨，可进一步打通两个窗的术野，进一步扩大后外侧角的显露。该入路的提出是需要采取前外侧和后外侧联合入路进行治疗胫骨平台骨折患者的福音。其优点与联合入路相比，手术创伤小，术中出血少，有效缩短手术时间，降低切口感染风险；同时避免采用联合入路带来的皮瓣血运影响问题，目前在临床上逐步得到了推广和应用。但是由于腓骨小头遮挡，加之术中变换体位及操作空间限制，对于后外侧象限复杂骨折的处理还存在一定难度，对于后外侧象限的显露范围还需要进一步的解剖学研究，如何更好地保护血管束、腓总神经以及后外侧韧带复合体还需进一步深入探讨。

1.1.4后内侧和后正中入路:对于后外侧柱骨折的处理，除了后外侧入路外，后内侧和后正中入路也可以进行后外侧区域的显露和固定。后内侧入路的做法较多，一般需要结合体位来综合选择，如经典的后内侧Carlson入路、Bhattacharyya后内侧“S”型入路[17]、延展的后内侧直切口、漂浮体位下的后内侧倒“L”型切口、反漂浮体位下的后内侧入路等。后内侧“S”型入路通常于俯卧位下实施，在膝关节后内侧行一“S”型切口。切口位于半腱肌后缘，小心分离隐神经，拉钩注意保护，由半腱肌和腓肠肌内侧头间隙进入，然后暴露半膜肌止点，纵行切开部分半膜肌及腘斜韧带，通过牵拉半膜肌筋膜和腘肌筋膜瓣，骨膜下剥离；打开后方关节囊，将内侧半月板向上方牵拉，即可暴露后内侧平台关节面，在该入路的基础上继续往外侧剥离，即可完成后外侧区域的部分显露和固定。Luo等[18]2010年提出前外联合后内入路治疗胫骨平台复杂骨折的处理，采取后内侧倒“L”型切口，于漂浮体位下实施，与后外侧倒“L”型切口弧向相反。依次切开皮肤、皮下组织后，显露腓肠肌内侧头，使用拉钩将其拉至外侧，沿深层间隙进入，骨膜下剥离，以此来处理后内侧柱和后外侧柱平台骨折。但该区域存在血管分支，对于深部和远端的分离要格外小心。采用该入路时，通常先在偏俯卧位下处理后内+后外，其中后内采用直钢板进行固定，后外侧区域采用“T”型钢板进行固定，然后漂浮至侧卧位，联合该体位下的前外侧入路处理外侧骨折。该方法通过一个切口同时处理了后内+后外的平台骨折，适合于后外侧平台骨折后壁不完整同时有后内侧平台骨折的患者。与后外侧入路入路不同，后内侧入路大致可以暴露后内侧柱以及上胫腓关节至后交叉韧带止点之间的后外侧区域，加之后外侧平台骨折以屈曲內翻型损伤居多，所以后内侧倒“L”型入路仍是后外侧平台骨折处理的主要入路之一。后正中入路最早由De Boeck 和Opdecam[19]1995年提出采用腘窝后正中“S”型切口，显露腘窝边界肌，于腘窝内腓肠肌内、外侧头之间进入，分离并保护腘窝血管神经束，切开后方关节囊，即可显露胫骨平台后外和后内象限。采用该入路治疗了胫骨平台后柱骨折患者7例，术后随访10年，优良率100%。

后内侧和后正中入路均可作为后外侧胫骨平台骨折处理的选择，其优点可以暴露膝关节后内侧和后外侧柱，暴露相对充分、直接；手术创伤大，由于膝关节后方解剖复杂，血管神经分支多，损伤血管神经及分支的风险大，对术者要求高，同时膝关节不同程度屈曲挛缩也是后正中入路的缺点。因此当前临床上采用后正中入路相对较少，主要适用于腘窝血管神经的探查，后内侧入路主要用于累及后内侧柱时或整个后内+后外骨折时使用。

1.2截骨入路 由于后外侧区域特殊的解剖位置，加之腓骨近端的先天遮挡，操作空间的狭小和有限，采用上述非截骨入路有时仍难以对后外侧骨块进行有效复位和固定。因此，近年来国内外学者提出使用各种截骨入路来处理后外侧胫骨平台骨折，目前主要报道的有腓骨近端截骨入路、股骨外髁截骨入路以及Gerdy结节截骨入路，其均以增加后外侧区域的暴露范围为目的，但也带来截骨处骨愈合以及后外侧区域稳定性的问题。

1.2.1腓骨近端截骨入路：由于腓骨小头对后外侧平台的先天遮挡达61.7%，为更充分暴露后外侧象限，腓骨近端截骨入路总体是在后外侧入路解剖基础上对后外侧象限的显露采取腓骨截骨的方法。1997年Lobenhoffer等[20]最早报道腓骨截骨入路，采取后外侧弧形切口，沿股二头肌肌腱前缘向远端切开至腓骨头，再沿腓骨向远端延长，游离腓总神经。然后经腓骨颈截骨，切断上胫腓联合韧带，切开外侧关节囊和冠状韧带，将腓骨头连同半月板、胫骨韧带一同向上翻，即可暴露后外侧平台关节面，将后外侧象限骨折复位固定后再将腓骨小头原位固定。但是采用该入路不仅需游离并移位腓总神经，同时需要腓骨颈处截骨，创伤相对较大。当时有学者认为完好无损的腓骨小头并不影响Carlson后外侧入路对后外侧骨块的暴露和复位，因而腓骨小头截骨没有必要。经过多年的争论和基础研究，该入路逐渐得到临床认可。Solomon 等[21]更是对其进行了推广，其采取腓骨的上胫腓关节上方进行截骨，将腓骨头完全截掉，然后连同外侧副韧带一同向上翻转，就可对后外侧区域进行广泛的显露，成为目前腓骨近端截骨入路的一种常见方法。另一种常见的腓骨近端截骨入路由Yu等[22]2010年提出，侧卧位下腓骨小头部分或完全切除，采用外侧经腓骨头的纵形切口，近端起自腓骨头平面上方10cm，向远端垂直延伸，于股二头肌后缘寻找出腓总神经，解剖游离至腓骨颈前内侧，橡皮条牵开予以保护，然后切开胫前肌肌膜，骨膜下剥离，显露胫骨前外侧面，保留髂胫束、外侧副韧带在腓骨头的止点。将腓骨头上方非外侧副韧带附着的部分截掉，并将截下部分向近端翻开，即可充分显露胫骨平台外侧并增加后外侧象限的显露范围，同时尽量保留外侧副韧带对外侧稳定性的影响。笔者通过这种方法治疗外侧和后外侧平台骨折的患者82例，获得满意结果。

腓骨近端截骨入路，尤其是头颈部截骨可以增加后外侧象限的暴露范围，获得更好的手术视野，增加支撑钢板或管状钢板的放置空间，对于骨折的暴露和固定更加有利；但是潜在增加腓总神经损伤的风险，同时因截骨造成的医源性腓骨骨折，由于外侧副韧带和股二头肌腱的纵向牵拉增加截骨处骨不愈合或骨不连的风险。因此当前临床上不主张腓骨近端截骨入路作为主流入路，主要用于后外侧严重粉碎或累及上胫腓关节，难以使用常规非截骨入路进行处理时，是常规非截骨入路的很好补充。

1.2.2其他截骨入路：除了最常见的腓骨近端截骨入路外，国内外也有学者采取股骨外髁截骨、Gerdy结节以及胫骨结节截骨治疗后外侧胫骨平台骨折的报道，但是相对少见，临床应用也不普遍。Yoon 等[23]2015年报道采用股骨外髁截骨治疗累及后外侧平台骨折患者1例，通过术中屈膝90°，将外侧副韧带于股骨外髁止点处进行截骨，然后翻向远端后于半月板下显露后外侧关节面，对塌陷关节面进行撬拨复位并使用空心钉进行由前向后的支撑固定，截骨骨块采用6.5mm空心钉固定，术后效果满意。笔者认为该方法同样可以对后外侧关节面进行良好显露。Johnson等[24]2013年报道采取扩大的外侧入路并Gerdy结节截骨治疗合并后外侧平台的后侧柱平台骨折患者10例，术中使用撑开器显露，将后外侧塌陷的关节面基本上都进行了恢复，取得不错效果。当前对于截骨入路，国内外学者[25]普遍认为腓骨近端截骨入路对后外侧骨块的复位以及位置复位更佳，相对可以获得更好结果和更低并发症发生率。

1.2.3腓骨头上入路联合外侧平台截骨：笔者团队结合后外侧区域的局部解剖，综合常见手术入路的优缺点，在前外侧入路和截骨暴露的基础上进行改良，设计腓骨头上入路联合外侧平台截骨进行后外侧区域的暴露，然后采用外侧锁定钢板固定后外侧平台骨折，在直视下同样可以实现后外侧骨块的有效暴露和固定，取得不错疗效。该方法具体实施时，根据后外侧骨折块的大小和位置，术中进行外侧平台截骨，通常于Gerdy结节和腓骨小头之间进行截骨，将截骨块掀开，直视下复位后外侧骨块；待后外侧关节面恢复平整后进行植骨并复位截骨块，然后使用外侧“L”型锁定钢板进行固定；注意钢板的放置应尽量偏后，螺钉置入时也应有效把握后外侧骨块的固定。该入路相对简单、安全，无需解剖血管、神经等重要结构，无血管、神经损伤的风险，对后外侧韧带复合体影响少、手术时间相对小、创伤小；同时仰卧位下完成也有利于下肢力线的判断，骨折愈合后行内固定装置取出安全方便。但这种方法属于关节内截骨，对术者要求高，要注意避免截骨后复位不良以及平台宽度增加，同时也要注意后外侧复位后截骨块的重建与后外侧骨块的有效固定。目前笔者团队认为可以通过外侧“L”型钢板进行有效置钉固定的后外侧平台患者均可采用；而对于后侧壁破裂、复杂和粉碎的后外侧平台骨折患者，通过外侧LCP置钉困难或不能获得有效固定的患者不适宜。

2 各种术式在临床应用中存在的问题

对于后外侧胫骨平台骨折的治疗，除了熟悉后外侧区域局部解剖知识，熟练掌握常见的手术入路理论知识外，如何在临床实践中得心应手显得更为重要。例如在临床选择手术入路时，术中是否需要截骨，如何有效保护腓总神经、比邻血管束及分支，如何保护膝关节后外侧结构复合体及维持后外侧区域稳定性，笔者针对这些问题进行简要论述并分享经验。

2.1如何保护腓总神经 腓总神经是坐骨神经的主要分支之一，较胫神经小，在腘窝上角附近由坐骨神经发出后，沿股二头肌内侧缘向下外方走形，绕过腓骨小头下方(即腓骨颈)向前进入小腿上部的外侧，穿腓骨长肌上端分为腓浅、腓深两终末支。采取后外侧及后方入路暴露后外侧平台区域时，为了有效保护腓总神经，Frosch等[16]提出应注意：(1)寻找标志为股二头肌的内后缘；(2)术中要仔细寻找并分离，并用橡皮条保护，确保牵拉时张力不能太大；(3)越往远端分离时，越要注意保护其衍生出的分支，因为这些分支往往不规则因而容易损伤；(4)分离或切开比目鱼肌时，要注意保护其发出的分支；(5)解剖分离远端时，分离不要超过腓骨颈，一方面该处为腓总神经的绕行处，另一方面部分患者腓总神经的走行存在变异，故腓骨颈以上操作相对安全。

2.2血管束的保护及钢板放置 腘动脉在收肌管下口由股动脉移行而来，沿股骨髁下降至腘窝，在腘窝内沿腘肌及关节囊下行，于腘肌下缘移行为胫前动脉和胫后动脉。腘动脉在膝关节后外侧区域发出多支肌支和关节支营养周围肌肉和膝关节，在后外侧入路及后方入路暴露时，膝下外侧动脉和胫前动脉的保护最重要，尤其是胫前动脉。相关解剖研究[26]发现，膝下外侧动脉在距腓骨头平面上方(1.99±0.30)cm处由腘动脉发出，位置较高，走行于腓肠肌外侧头深面、腘肌表面至膝前区；而胫前动脉在腘肌下缘、距离腓骨头最高点平面下方(4.15±0.36)cm处由腘动脉发出，随即穿骨间膜至小腿前方。为保护后外侧区域的血管，Frosch等[16]提出要注意：(1)胫前动脉穿骨间膜处离后外侧平台关节面距离(4.6±0.9)cm，距腓骨上方距离(3.5±0.9)cm，因此，切口远端的分离应控制在关节面下5cm以内；(2)术中注意寻找膝下外侧动脉，必要时结扎；(3)术中腓肠肌外侧头向内、腘肌向内上牵拉予以保护腘窝深层血管束；(4)如果使用支撑钢板进行后外侧平台骨折的固定时，钢板长度不宜过长，一般不超过5孔，以使用1/3管型为优；同时钢板放置应与后方轴线有一定的角度，即适当倾斜，不能竖直放置，其主要目的是尽量减少对胫前动脉的干扰和损伤。

2.3后外侧区域暴露，截骨与否 对于后外侧角的暴露，手术入路众多。但是学术界对于术中后外侧区域显露是否采取截骨的方式存在争议，主要争议点集中在采取后外侧入路时是否需要截腓骨小头。笔者将各自的优缺点及相对适应证进行归纳总结(表1)。

表1 腓骨小头截骨入路与非腓骨截骨入路比较

2.4保护后外侧结构复合体，维持后外侧结构的稳定性 后外侧胫骨平台骨折常合并后外侧结构复合体的损伤，以往大部分创伤骨科医师都忽视后外侧区域稳定性的问题。随着学者们认识和研究的不断深入，这一问题逐渐受到学者们的重视，并成为近年来探讨的一个热点，也是未来需要解决的方向。在后外侧区域的多种复合结构中，以深层的腓侧副韧带、腘肌及腘肌腱、膝腓韧带最重要，是后外侧区域重要的稳定结构[27]。外侧副韧带(LCL)起点为股骨外上髁的后外方，止点为腓骨小头的前外侧，主要作用是限制屈曲位下内翻，辅助限制外旋；腘肌腱起自于股骨外上髁，于膝关节囊后部穿出，止于胫骨后侧面比目鱼肌线上方，分出3束于外侧半月板，是膝腓韧带的附着点，为后外侧区域提供静态和动态稳定，主要作用是限制膝关节外旋；腘斜肌腱为膝关节囊后侧增厚部分，起自半腱肌胫骨止点，斜向后外侧，在腘肌深面与其平行走行，止于股骨外侧髁；同时膝腓韧带也是后方重要的稳定结构，其出现率94%～98%，该肌腱起于腘肌及腘肌腱移行处，止于腓骨近端的后侧，主要作用是限制内翻、外旋，在屈曲角度较大时限制外旋的主要结构。对于后外侧韧带复合体的保护和稳定性维持，笔者结合自身经验，认为采取后外侧及后方入路时，为更好地保护后外侧韧带复合体，术中应注意：(1)股二头肌向外侧牵拉，保护LCL； (2)术后注意缝合修复腘肌及肌腱、后方关节囊；(3)注意保护腘斜韧带、腓骨头周围韧带等后外侧的次要稳定结构；(4)对于腘肌的处理，应注意向内上牵拉， 根据暴露需要可适当在远端切断部分肌性组织，尽量保留腱性部分。注意保护膝腓韧带，尽量靠远端切，紧贴骨膜下剥离，即在肌性和腱性组织移行处的远端进行切断，尽量保护膝腓韧带。

3 总结与展望

后外侧胫骨平台骨折由于其特殊的解剖位置，手术入路的探讨备受学者们关注，在经典手术入路的基础上涌现了各种改良和创新入路。总体来说每种入路都有各自的优缺点，临床上选择时主要依据患者骨折类型、局部软组织及全身情况、术者的经验进行综合衡量，有时甚至需要选择联合入路。此外，经过多年的发展，学者们发现在处理后外侧平台骨折时，手术入路的临床应用也出现了一些问题值得进一步探讨和研究。总体来看除了注重临床经验的交流和分享外，加强对后外侧区域的解剖学基础和力学研究，同时还要注重与运动医学专业进行交叉研究和发展，这也是治疗此类骨折需要迈进的更高台阶。