红细胞分布宽度与射频消融术后房颤复发的关系

谷云飞 张璇 段卡丹 金军 潘广杰 郭玉冰 吴鹏宇 齐玉婕 陈伟刚 田甜

房颤是一种常见的心律失常，发病率逐年升高，可导致脑卒中、心力衰竭、认知功能下降、抑郁等不良事件，甚至造成死亡。射频消融作为根治房颤的有效手段，得到了指南的高级别推荐[1]。阵发性房颤1次消融的成功率约80%[1]，而消融成功的阵发性房颤患者还存在复发风险。术前预测房颤射频消融术后的复发，对早期采取干预措施、降低复发率有重要的临床意义。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)是评价红细胞大小异质性的指标，既往多用于研究贫血的病因[2]。近年来，研究发现RDW与心肌梗死、心力衰竭等多种心血管疾病的预后相关[3-5]，也可预测房颤的发生、进展及预后[6-9]。关于RDW能否预测房颤射频消融术后复发，相关研究相对较少。本研究旨在探讨术前RDW的高低能否预测阵发性房颤患者射频消融术后房颤的复发。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2019年1月在郑州大学附属洛阳中心医院心内科接受三维标测下射频消融的阵发性房颤患者150例，平均年龄(58.9±12.1)岁，男82例(54.7%)、女68例(45.3%)。阵发性房颤的诊断标准符合2016年ESC房颤管理指南[1]。排除标准包括年龄<18岁、NYHA分级Ⅱ级以上、急性冠脉综合征、贫血、活动性感染、肿瘤、关节炎、活动性出血。在进行导管射频消融之前，检查患者的血常规、血生化、凝血等指标。血常规中的RDW正常值范围为11.5%～14.5%，据此将所有患者分为两组：RDW升高组(RDW>14.5%，54例)和RDW正常组(RDW为11.5%～14.5%，96例)。

1.2 射频消融治疗

先建立静脉通路，贴体表电极片，连接强生Carto 3三维电生理标测系统。常规经右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺放置十极冠状窦标测电极导管，经股静脉放置长鞘管。采用单导管标测消融技术，首先进行房间隔穿刺及肺静脉造影，然后将强生ST压力导管送入左房构建左心房模型，模型构建完成后分别行左右肺静脉电隔离。右肺静脉隔离时依次消融右肺前壁、底部、后壁、顶部；左肺静脉隔离采用同样顺序。放电均采用35 W功率模式，盐水流速20 mL/min。消融完成后，通过电生理检查确定左右肺静脉达到电学隔离，观察30 min后再次验证确认。

1.3 术后药物

所有患者无禁忌证时，射频消融术后常规口服1个月奥美拉唑、2个月的华法林或利伐沙班以及3个月的胺碘酮。

1.4 术后随访

术后每1～3个月在我院心律失常门诊对患者进行随访。在随访期间，将临床症状、12导联心电图和24 h动态心电图监测结果录入数据库。房颤复发定义为术后3个月空白期后的持续30 s以上的房颤、心房扑动或房性心动过速发作[1]。平均随访时间为(11.1±4.8)个月，无失访患者。

1.5 统计分析

采用SPSS 10.0进行统计学处理，组间连续变量的比较通过t检验或Mann-WhitneyU检验。分类变量通过χ2检验进行比较，使用多元回归分析确定房颤复发的预测因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者的年龄、体重指数、高血压、糖尿病、房颤发作时间、血红蛋白、肾功能指标、左房内径等指标比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。但RDW升高组患者超敏C反应蛋白(hs-CRP)明显高于RDW正常组患者(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者的基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

续表

2.2 两组患者随访期间房颤复发率的比较

RDW正常组有11例(11.5%)患者房颤复发，RDW升高组有13例(24.1%)患者房颤复发。RDW升高组的房颤复发率明显高于RDW正常组(χ2=4.092，P<0.05)。

2.3 射频消融术后房颤复发的预测因素

对所有入选患者的多项参数进行多元回归分析。回归分析结果表明，房颤发作时间、左房内径、RDW及hs-CRP为房颤消融术后复发的独立预测因素。见表2。

表2 射频消融术后房颤复发影响因素的多元回归分析Tab.2 Multivariate regression analysis of influencing factors for recurrent atrial fibrillation after radiofrequency ablation

3 讨论

本研究回顾性分析了接受射频消融治疗的阵发性房颤患者的临床资料，发现RDW升高组房颤复发率显著高于RDW正常组(24.1%vs.11.5%，P<0.05)。经多元回归分析发现，房颤发作时间、左房内径、RDW及hs-CRP为消融术后房颤复发的独立预测因素。

RDW增高提示外周红细胞体积异质性增强，常见于造血原料缺乏引起的贫血、输血及红细胞破坏增多等[10]。近年来较多研究发现，RDW可预测房颤的发生以及预后。2018年发表的一项荟萃分析纳入了12项研究中的2 721例患者，最终发现房颤患者较无房颤患者RDW明显升高，且基线RDW水平可以预测该人群发生房颤的风险[6]。该团队的另一项横断面研究入选10 699例亚洲人，平均年龄(41.9±13.1)岁，总体房颤发生率0.1%；根据RDW值(男性8.0%～12.5%、12.6%～13.1%和13.2%～26.4%，女性8.1%～12.4%、12.5%～13.0%和13.1%～33.1%)进行分组，经校正潜在混杂因素，通过多元Logistic回归分析发现，随着RDW值的增高，3组人群发生房颤的OR值分别为1(参考组)、1.08(95%CI0.96～1.67)以及2.65(95%CI1.75～4.07)[7]。上述结果提示，RDW的增高与房颤的发生具有显著相关性。

在房颤的预后及进展方面，Jurin等[8]的研究中入选579例房颤患者，将阵发性房颤和持续性房颤患者作为非永久性房颤组，将长期持续性房颤和永久性房颤患者作为永久性房颤组；经过21个月的随访，109例非永久性房颤患者进展为永久性房颤。回归分析结果表明，左房内径(HR=2.16，95%CI1.20～3.87，P=0.010)以及RDW升高(HR=1.19，95%CI1.03～1.39，P=0.022)是房颤进展的独立预测因素[8]。Malavasi等[9]的研究中纳入457例房颤患者，根据RDW值的高低分为3组，RDW较高组患者的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分均高于RDW较低组患者，RDW最高组患者的全因死亡率和复合终点事件发生率明显高于其他组(P<0.001)；多元Cox回归分析发现，RDW最高组是全因死亡(HR=3.23，95%CI1.04～10.00)和复合终点事件(HR=2.04，95%CI1.12～3.70)的独立预测因素。

目前，对RDW参与房颤的发生、维持及进展的机制尚不清楚。部分研究认为，RDW是体内炎症及氧化应激的一种标志物[11]。一方面，炎症和氧化应激影响促红细胞生成素的释放，使红细胞成熟发生障碍，未成熟的红细胞进入外周血液导致RDW水平升高。另一方面，炎症和氧化应激也可通过影响红细胞的铁代谢过程，造成红细胞成熟受损，最终导致RDW水平升高。炎症和氧化应激还可通过降低红细胞的存活率，导致红细胞体积变异和RDW升高[12]。而炎症及氧化应激可造成心房发生电学及解剖学重构，从而导致房颤的发生和维持。此外，早期的肾脏功能不全、心脏功能不全均可以导致RDW升高[13-14]，也可以导致房颤的发生和维持。本研究中发现，RDW升高组患者hs-CRP指标同样升高，也提示RDW可能是一种炎症标志物，可用来预测房颤的发生、维持以及术后的复发。

本研究样本量较小，可能存在消融手术技术层面的研究偏倚，需要未来更大样本量的研究来进行深入探讨。但通过初步研究发现，RDW作为一种容易获取的指标，可能对射频消融术后房颤的复发具有一定的预测价值。对RDW升高的房颤患者，应严密监测随访、强化管理，以降低复发率。