选择性减压融合术与多节段有限减压治疗伴骨质疏松的多节段腰椎管狭窄症的疗效观察

袁智锐 陈 鑫 赵 睿 龙耀武

(佛山市禅城区中心医院脊柱外科，广东 佛山 528000)

多节段腰椎管狭窄症伴骨质疏松症在临床上是常见的骨科疾病，会直接影响到患者日常活动及生活质量，因此需及时接受安全有效的治疗方案[1]。现阶段，临床治疗该病首选手术治疗方案，常用方式为减压融合手术，但对于融合节段的选择还存有一定争议[2]。鉴于此，本次研究对伴骨质疏松多节段腰椎管狭窄症分别应用选择性减压融合术与多节段有限减压治疗展开相应的分析，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选自2019年3月-2021年3月期间我院收治的100例伴骨质疏松多节段腰椎管狭窄症患者作为本次研究对象，依据随机表法划分为观察组50例与对照组50例。观察组中男29例，女21例；年龄42-79岁，平均年龄(51.06±2.79)岁；病程1-12年，平均(5.32±0.86)年。对照组中男30例，女20例，年龄43-78岁，平均年龄(51.08±0.95)岁；病程1-11年，平均时间(5.06±0.73)年。2组患者一般资料对比差异不明显(P>0.05)，可比性成立。(1)纳入标准[3]：①经临床相关检查(临床体征表现、MRI及CT)确诊为多节段退行性腰椎管狭窄症；②明确伴有骨质疏松症；③经保守治疗(包括内科药物治疗、理疗等)至少3个月效果不理想；④符合手术指征；⑤患者及家属对本次研究知情同意；⑥获医院伦理委员会批准。(2)排除标准：①存在伴凝血功能异常及恶性肿瘤者；②伴有肝、肾、心等原发脏器功能严重不全者；③伴严重认知功能障碍以及精神疾病者；④临床资料不全者。

3 方法:观察组接受选择性短节段减压融合术治疗：行全麻，俯卧位姿势，常规消毒铺巾，取患者腰后中间部分为手术切口，将皮肤、皮下组织及深筋膜逐层切开，行电凝止血处理，将腰背筋膜、棘上韧带切开，按术前确定节段沿着骨膜往下剥离双侧椎旁肌，暴露小关节外缘、椎板及棘突，根据术前影像学、神经定位体征及症状确定需要融合节段，对诱发症状节段给予双侧或单侧椎板行半椎板切除减压、开窗减压，对严重狭窄者行棘间、棘突及棘上韧带全椎板切除减压，对伴术中切除关节突超过50%、滑脱及不稳节段予以椎弓根融合固定。对照组接受多节段减压融合术治疗：予以全麻处理，采用俯卧位，按照患者需融合节段植入椎弓根螺钉，将双侧椎板、棘上韧带、棘间及部分棘突、黄韧带及小关节内侧50%进行切除，尽可能保留患者的骨性结构，给予神经根管减压处理，按患者椎间盘严重程度选择给予椎间盘切除，并保留狭窄次要阶段，行双侧或单侧椎板间开窗减压，保留相应节段棘上韧带、棘间、棘突以及邻近融合阶段椎板(>10mm)，在操作潜行扩大减压技术时，保护小关节与峡部骨质，后外侧融合处理固定节段。2组患者术后予以常规引流管放置、抗感染及康复锻炼等。

3 观察指标：(1)记录2组患者手术时间、术中出血量及手术融合节段。(2)临床疗效[3-4]：采用腰腿疼痛视觉模拟评分量表(VAS)、腰部功能障碍指数问卷表(ODI)及日本矫形外科协会评分(JOA)对2组患者手术临床效果(手术前、手术后6个月)进行评价。其中VAS评分满分10分，得分越高表示疼痛感越强烈；ODI指数包括睡眠、生活自理、疼痛强度、社会生活、坐立、站立等10个项目，每个项目0-5分，得分越高代表功能障碍越严重；JOA评分为0-29分，得分越高代表腰椎功能恢复越佳。

5 结果

5.1 2组患者融合节段占比比较：观察组融合节段占比显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者融合节段占比比较(n，%)

5.2 2组患者手术情况比较：观察组手术时间、术中出血量均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术情况比较

5.3 2组患者手术前后疼痛程度比较:手术前2组患者腿痛与腰痛VAS评分对比差异不明显(P>0.05)；手术后2组患者腿痛与腰痛VAS评分较手术前均有明显下降(P<0.05)，但组间比较无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后疼痛程度比较分)

5.4 2组患者手术前后腰椎功能比较：手术前2组患者的ODI、JOA评分对比均无显著差异(P>0.05)；手术后观察组与对照组ODI、JOA评分较治疗前均有显著改善(P<0.05)，组间对比差异不显著(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后腰椎功能比较

讨 论

多节段腰椎管狭窄症主要是指各种形式椎管、椎间孔与神经管狭窄的一类疾病，骨质疏松症人群发病率较高，会引起软组织椎管容积变化，硬膜囊狭窄，椎管各径线变短，压迫到马尾神经、硬膜囊及神经根，导致出现腰椎疼痛、肌肉萎缩及间歇性跛行等神经系统症状，对患者运动功能造成影响，甚至还会引起大小便功能障碍，降低生活质量[5]。

以往治疗多阶段腰椎管狭窄症临床多是利用影像学显示狭窄节段予以减压处理与融合滑脱节段，可充分松解患者受压迫的神经组织。但随着临床大量实践发现，由于该术式需要大范围减压，容易影响到患者脊柱稳定性，而在减压后行融合处理，不仅扩大了手术范围，还提高了邻近阶段退变风险，增加患者的身心及经济负担。近年来随着我国医疗影像学技术的进步与发展，手术在定位狭窄部位上也有相应提高，加上有限、选择性与精准外科等外科理念的更新，选择性短节段减压融合术逐渐被用在治疗多节段腰椎管狭窄症[6]。孙伟[7]等研究提出，选择性减压融合治疗能够有效提高伴退行性滑脱多节段腰椎管狭窄症的临床疗效与腰椎功能。马守战[8]等研究通过对比选择性减压融合与多节段减压融合治疗的差距发现，选择性减压融合治疗在稳定性及安全性方面均优于多节段减压融合治疗。本次研究结果显示，观察组融合节段占比、手术效果均优于对照组，与上述报道研究结果相符，表明选择性减压融合术相比起多节段减压融合术更有助于减少融合节段的操作，从而缩短患者的手术时间，降低术中出血量。选择性减压融合主要是依靠在术前结合患者症状体征、影像学表现对引起主要症状或术后易出现医源性失衡节段实现精准定位，在确保有效减压效果下，选择性进行椎间融合处理，可尽可能保护患者更多的正常组织，减轻对机体带来的损伤[9]。本次研究中治疗后疼痛程度与腰椎功能均有显著改善，与张惠煊[10]等研究结果类似，可见选择性减压术治疗可达到与多节段减压融合相同的预后效果。选择性减压术治疗融合节段较少，遵循微创理念，可保留更多的运动节段，保障患者术后运动功能更快恢复，对于伴有骨质疏松症患者更为适用，不仅保留了患者正常脊柱的稳定结构，还促进了手术效果的最大化提升，更有助于患者术后腰椎功能恢复，从而提高术后生活质量。

综上所述，针对伴骨质疏松多节段腰椎管狭窄症患者应用选择性减压融合术效果更佳，值得临床大力应用及推广。