多学科协作诊疗模式下高龄腮腺鳞癌根治手术1 例

吴涤清 李志萍 孟 箭

口腔颌面部鳞状细胞癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，采取手术为主的综合序列治疗[1,2]。随着医疗技术水平的提高，人类寿命的延长，高龄口腔癌患者也逐渐增多。患者往往合并多种系统疾病，手术耐受性差，相对禁忌症较多，口腔专科医院因辅助科室缺乏，根治手术治疗易受诸多限制。如何把控高龄口腔癌患者手术的相对适应证、围手术期如何管理等问题也是讨论的难点。笔者单位近期收治一例80 岁高龄腮腺区鳞癌患者，在多学科协作诊疗(multidisciplinary team，MDT)模式下，给予肿瘤根治手术并同期前臂皮瓣修复，获得了良好效果，现总结如下。

1.病例资料

1.1 一般资料 患者，女性，80 岁，因“发现右侧耳前区肿物2 个月”来诊。2 个月前患者发现右侧耳前区皮肤肿物，约花生米大小，偶有疼痛，自行挠破后出血，遂于当地医院接受抗感染治疗(头孢替安3.0g/日)，症状无明显改善，肿物逐渐增大，表面破溃加重，疼痛显著，于当地医院接受脱落细胞学检查提示:异型细胞，倾向鳞状细胞癌，为求进一治疗而来我院。患者轮椅推入病房，精神状况可，应答切题，近日来饮食睡眠及二便尚正常。追溯既往病史：高血压病史30 年，服用缬沙坦、阿托伐他钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片，血压控制在150/ 90mmHg—170/ 90mmHg 之间；冠心病史15 年，近半年有急性心绞痛发作史用药后缓解；脑梗病史20 年，长期服用拜阿司匹林，100mg/日，近半年无新发脑梗病史；糖尿病史10年，控制较好。专科检查：右侧耳屏前腮腺区可见外生性菜花样肿物，约6.0cm×5.0cm×3.0cm，质脆、活动度差，基底与腮腺组织完全粘连，表面溃烂，易出血和触压痛明显，右侧口角歪斜，闭眼尚可。右侧颌下扪及数枚肿大淋巴结，最大约3.0cm×2.0cm×2.0cm，活动度差。口内上下牙列缺损，见活动义齿修复，口腔卫生尚可，舌体活动自如。张口受限I 度，约3.0cm，开口型居中(图1)。

图1 术前正面像、侧面像

1.2 影像学及实验室检查 胸部CT 示：两肺多发钙化灶伴右肺少许和结节；颅脑、颈部CT示：额顶叶基底节区多发梗塞灶，老年性脑萎缩，右侧腮腺区结节累及腺体深叶、咬肌，茎乳孔处影像模糊，右侧咽旁颌下增大淋巴结可见；颈部血管及上下肢血管彩超提示：双侧颈动脉、锁骨下动脉局部增厚毛糙伴多发斑块，双上肢动脉内膜毛糙。心脏彩超及动态心动图示：射血分数(EF)54%，瓣膜功能异常，伴早搏及不完全性右束支传导阻滞，ST-T 持续性改变(图2)。实验室血象及肝肾功能电解质、血气分析检查未见明显异常，血糖6.9mmol/ L。

图2 影像学检查

1.3 治疗

1.3.1 术前评估 患者为高龄恶性肿瘤，基础疾病较多，术前重点讨论内容：(1)较长时间的根治手术并组织缺损即刻修复和心脑肺功能现状能否耐受较长时间全麻的矛盾；(2)组织缺损拟游离皮瓣移植修复术中术后出现栓塞、皮瓣坏死风险的防控；(3)术后心脑肺意外事件风险评估。

术前我们成立了由口腔颌面外科、麻醉科、肿瘤内科、心内科、神经内科、呼吸内科、重症医学科、病理科、营养科、放疗科及专业护士等学科共同组成的多学科诊疗团队(MDT)对患者全身情况及专科病情进行综合性评定，了解患者的营养状况、基础疾病、精神状态等信息，并初步确定患者肿瘤的大致范围和颈部淋巴结转移情况。同时进行MDT 讨论围手术期风险，如出现心脑血管事件、肺部及外周深静脉血栓等意外；肿瘤切除术后组织缺损修复问题、替代治疗方案等。排除手术和麻醉禁忌制定手术方案“右腮腺咬肌恶性肿瘤扩大切除术(部分外耳道及颞骨切除术)+右侧根治性颈清扫术+游离前臂皮瓣修复术”。因鳞状细胞癌对放射治疗中度敏感，术后结合具体病理分型分期可给予60Gy 的放射线辅助治疗。

1.3.2 治疗过程 术中见肿瘤侵及腮腺深叶及咬肌区，颞骨部分破坏，累及茎乳孔，面神经不可解剖。遂予以右侧腮腺全叶(包括面神经总干)、部分咬肌、外耳道软骨、部分颞骨切除手术。术中快速冰冻病理提示：鳞癌，手术边界为阴性。颈淋巴结清扫标本提示：颈部II 区转移阳性淋巴结。遗留近8.0cm×6.0cm 创面予以吻合血管的前臂皮瓣修复。

术后即由心内科、内分泌科、营养科等科室共同调整患者术后全身状态，给予预防感染、监控血糖、改善全身微循环用药，维持电解质平衡及内环境稳定，加强患者长程生命支持；术后3 天由康复科指导其及早下床活动，但颈部相对制动，血栓弹力袜外用预防深静脉血栓等。术后第5 天，患者出现谵妄，颈部不自主转动明显，未引出病理体征，颅脑CT 未见新发脑梗塞灶，神经内科专家考虑“术后应激综合症”引发的精神异常，给予奥氮平，加强心理疏导；术后第7 天，患者出现憋喘，D-二聚体持续增高，且血压升高。完善血气分析、胸部增强CT，排除肺部栓塞后，针对肺部感染，呼吸道顺应性下降问题，给予静脉甲波尼龙、多索茶碱，雾化吸入布地奈德混悬液，硝酸甘油泵入控制血压，随后症状明显好转。术后1 周观察移植皮瓣完全成活，面部外形可，呈现右侧全面瘫，精神可，进食、睡眠及二便正常。遂按期拆线，患者出院前再次由肿瘤内科、放疗科及口腔科医师共同进行后续治疗评估，制订放疗计划，同时修订诊断为右面颊部鳞癌(T4N1M0)。术后3 周患者接受总剂量为60Gy 的局部放射治疗。患者随访半年未见肿瘤局部复发(图3)。

图3 术中及术后患者情况

2.讨论

口腔颌面部鳞状细胞癌约占口腔颌面部恶性肿瘤的80%以上，是发病率和病死率较高的恶性肿瘤之一，好发于舌、颊黏膜、牙龈、腭及上颌窦等部位[1,2]。本例患者首发为右侧腮腺区肿物，结合CT 及术中所见考虑为原发于腮腺的鳞癌伴颈淋巴结转移。

口腔颌面部恶性肿瘤的治疗遵循多学科、多手段序列治疗的准则。指南认为对放射线中度敏感的颌面部鳞癌，应结合患者的全身情况，肿瘤生长部位和侵犯范围，选择手术治疗为主，结合放射治疗、化学药物治疗及生物靶向治疗的“综合治疗”的原则[3,4]。但高龄口腔癌患者往往伴有多种基础疾病，心脑肺功能下降、高血糖、血管硬化多发斑块等无疑都增加了手术操作、麻醉和围手术期并发症的风险。针对本例患者，除手术治疗外，我们也考虑了多种非手术治疗的备选方案，如体外放疗[5]、放射性粒子I125植入[6]、常规化疗[7]以及生物靶向结合放化疗[2,8]等方案。经由MDT 讨论各种备选方案的利弊并与患者及家属反复沟通病情后，其表达了强烈的手术意愿。充分评价患者身体耐受程度后，我们为患者制订了“面颊部腮腺区恶性肿瘤根治术及游离皮瓣即刻修复术”的手术计划。

高龄患者通常合并多种系统性疾病，故其术后恢复慢，容易发生围手术期并发症[9]，因此，高龄患者需要控制其全身情况及基础疾病，需要手术、放疗、化疗、病理等多学科协作诊治[10]。MDT 综合治疗模式作为肿瘤的重要治疗模式之一，已得到多个国家及学科承认并应用于临床实践。中国的MDT 治疗模式现处于起步发展阶段，大型综合医院逐个成立MDT 中心。对于合并多个系统疾病的高龄口腔癌患者，参照口腔癌MDT 模式专家共识[11]，术前必须详尽评估患者病情，对患者的心肺肝肾功能，全身营养情况充分了解，将各项检查指标都控制在合理范围，发挥综合医院多学科协作诊疗优势，严格筛选手术适应证，术后根据患者情况对症治疗，确保围手术期患者的安全。现国内关于实施口腔癌MDT 模式的报道少见，我们通过成立MDT 团队来对此80 高龄腮腺癌患者在围手术期保驾护航，达到了预期效果。

术前多学科诊疗团队进行了MDT 讨论，对患者全身情况进行了详尽的评估。患者体力状态(PS)评分为2 分，美国麻醉医师协会(ASA)分级评定Ⅱ-Ⅲ级，手术风险为中度。除常规检查外，同时由呼吸内科、心内科、麻醉科、重症医学科等相关科室调整其全身情况，提高其手术耐受，并制订防范各严重并发症出现的预案。如患者血压偏高且波动较大，术前由心内科调整其口服药物，神经内科评价颅脑血管意外风险，术中麻醉医师采取控制性降压，术中术后控制液体输入速度与输入量，手术医生提高手术效率减少术中出血量，控制心率减少心肌氧耗，减轻心脏负荷，这些都有效地降低了严重心脑血管意外事件及术创皮瓣下出血发生率，提高了手术成功率。至于术中切除的病灶部位范围较大，游离前臂皮瓣修复时，颈部吻合之血管选择了颌外动脉而非常用的甲状腺上动脉，前者近颌下，颈部活动对吻合血管蒂部受压影响较小，并将整个手术时长控制在了4 小时，避免了长时间正压通气对患者心肺功能的负荷，术后达到预期效果。

谵妄是一种急性神经精神综合征，是老年住院患者的常见并发症，与住院时间延长、丧失独立性、认知功能下降和死亡风险增加有关，其病理生理学基础尚不清楚，诊断仍以临床观察为主。且有研究[12,13]已证明年龄是谵妄的独立危险因素，老年患者外科术后谵妄的发生率为11%～51%。对于风险较大的患者来说，术前需要评估术后谵妄危险因素，需要做好护理措施，降低谵妄发生率；术中以及术后，需要对患者的呼吸系统、循环系统密切观察，及时调整通气指标，维持患者的生命体征正常，减少术后苏醒时间、拔管时间，及时拔管，降低谵妄发生率；最大限度减少麻醉时间，保护患者的脑组织；和患者加强沟通，缓解其不良情绪，同时，密切监测患者的疼痛，根据实际情况，采用针对性的镇痛、镇静治疗，降低谵妄发生率。本例患者术后发生谵妄，由神经内科及心理科专家指导用药，合理控制术后疼痛，缓解患者对疼痛的应激状态，提高患者的舒适度，多次的床边心理疏导后患者恢复良好。

因此高龄患者的颌面部恶性肿瘤手术治疗虽具有一定的复杂性，但MDT 模式诊疗能为此类手术患者提供合理的个体化综合治疗方案，有效地维护了围手术期的安全，值得临床进一步推广应用。