计算机辅助认知训练结合子午流注针刺对脑卒中后认知功能障碍康复效果的影响

雷玉凤，赵光标，刘志东

(广东省信宜市人民医院 康复医学科，广东 信宜 525300)

认知功能障碍指大脑皮层功能紊乱、结构异常导致的与学习记忆和思维障碍有关的大脑智能加工过程出现异常，临床以感觉迟钝、记忆缺损、思维逻辑混乱、感知综合障碍等为主要表现[1]。脑卒中患者由于脑组织坏死常累及大脑皮层，是认知功能障碍高发人群，统计数据显示发病率达20 %～45 %，严重影响患者预后及生活质量[2]。康复治疗是现阶段临床治疗脑卒中后认知功能障碍的常用方法，我院近年对康复治疗脑卒中后认知功能障碍进行了优化设计，以计算机辅助认知训练替代传统人工认知训练，将普通针刺改为子午流注针刺治疗，有效提高了脑卒中后认知功能障碍患者的康复效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年7月～2019年7月我院收治的68例脑卒中后认知功能障碍患者作为研究对象，随机分为两组。观察组34例，男19例，女15例；年龄46岁～77岁，平均(59.73±6.82)岁；急性缺血性脑卒中21例，脑出血13例；病程3个～6个月，平均(4.08±0.72)个月；入组时MMSE评分11分～19分，平均(16.31±3.07)分。对照组34例，男18例，女16例；年龄45岁～79岁，平均(59.40±6.74)岁；急性缺血性脑卒中20例，脑出血14例；病程3个～6个月，平均(4.11±0.70)个月；入组时MMSE评分12分～19分，平均(16.28±3.11)分。两组基线资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

符合中华医学会《中国脑血管病诊治指南与共识》(2016版)关于急性缺血性脑卒中或脑出血的诊断标准；首发病例，病程3个～6个月；合并认知功能障碍，简易智力状态检查量表(MMSE)评分在10分～20分的中度患者；同期接受认知训练与针刺治疗，依从性佳，疗程完整；签署知情同意书。

1.3 排除标准

脑卒中病情不稳或再复发；年龄≥80岁以上高龄老人；合并其他严重内科疾病，生命体征不稳，一般状况差；既往创伤性脑损伤、颅脑手术史，或合并精神异常、帕金森等可能引起认知障碍的其他疾病；合并语言障碍、运动障碍等无法配合研究者；临床资料不全的病例。

2 治疗方法

2.1 观察组

①常规治疗：患者接受脑卒中二级预防药物治疗，遵医嘱应用抗血小板聚集，个体化口服调脂、降压、降糖药物，或注射胰岛素，予以一般生活及饮食指导。②计算机辅助认知训练：采用“六六脑”在线电子认知训练系统对患者进行认知功能训练，训练在经过专业培训的治疗师指导之下进行，每日1次，每次30 min，疗程8周。训练遵循循序渐进原则，模块与项目的选择依据患者认知域损伤与认知障碍实际情况具体而定，其间动态评价训练成果，并据此合理调整训练项目的难度与训练强度。主要训练内容：a.记忆训练，主要训练空间记忆、延时记忆、工作记忆、联想记忆，训练项目包括举棋不定、记忆犹新、果蔬乐园、风景如画、卡片队列、似曾相识等；b.注意力训练，主要训练空间注意、选择注意、持续性注意、注意广度、注意分配，训练项目包括长空捕雀、数字筛选、大浪淘沙、抓拍飞碟、方格顺序、鲤鱼戏水等；c.感知觉训练，主要训练空间知觉、颜色识别、情绪识别、属性识别、面孔识别，训练项目包括大小匹配、五彩纷呈、喜相逢、百里挑一、似曾相识；d.敏感性训练，通过数字点击、打地鼠等项目训练患者运动知觉；e.执行功能训练，通过判断方向、快递装箱、幻色气球等项目训练患者抑制冲动与任务切换；f.计算与推理能力训练，主要训练比较大小、四则运算与逻辑推理，训练项目包括精打细算、骰子求和、规则摸索等。③子午流注针刺：针刺与认知训练同期进行，参照中国针灸学会《头皮针穴名国际标准化方案》取穴，主穴百会穴、风池穴、内关穴、四神聪穴、本神穴、额中线及额旁1、2、3线，配穴太溪穴、足三里穴、悬钟穴、肾俞穴、三阴交穴、肠俞穴。治疗时，根据气血流注、盛衰开阖理论，依据时间变化把握具体针刺时机，以东八时区为标准计算，确定于每日辰时或巳时取穴，逐日按时开穴，疗程8周。具体针刺方法：患者仰卧位，暴露腧穴并消毒，选择合适规格的一次性毫针，常规进针，平补平泻，得气后留针30 min，其间行针1次。

2.2 对照组

①常规治疗：同观察组一致。②人工认知训练：由经过专业培训的治疗师对患者进行认知训练，训练内容包括记忆力、视空间、注意力、计算力、定向力、执行功能等，采用认知训练工具包(内含记事本、画笔、卡片、小模型等)，另有日历、手表等辅助工具，疗程8周。③普通针刺：本组循经取穴内关、百会、本神、四神聪，仅行常规针刺，不予子午流注针法，但具体行针、留针、疗程等均同观察组。

3 疗效分析

3.1 观察指标

干预前及干预8周结束后，以蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估两组认知功能，量表共计11条目，涵盖8个维度，总分30分，以26分为临界值，评分越低，认知功能障碍越重。以改良Barthel指数量表(MBI)评估两组日常生活能力，量表共计11条目，采用五级评分法，总分105分，评分越高，日常生活能力越强。以功能独立评定量表(FIM)评估两组生活独立能力，量表包括运动功能与认知功能2个维度，共计18个条目，最高得分126分，评分越低，生活依赖性越高。比较两组治疗前后上述三项指标差异。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

治疗前，两组MoCA、MBI、FIM量表评分无统计学差异。治疗后，观察组上述三项量表评分均较前明显改善，对照组MoCA、FIM评分较前明显改善，差异有统计学意义。观察组治疗后三项量表评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1～表3。

表1 两组治疗前后MoCA评分比较

表2 两组治疗前后MBI评分比较

表3 两组治疗前后FIM评分比较

4 讨 论

认知训练可以帮助重建大脑神经网络与大脑功能，是经临床证实的改善脑卒中后认知功能障碍有效可行的方法。但是传统训练采用人工方法，需要投入大量的人力和资源，耗时且费力，训练效率不高，而且所用道具有限，训练内容与方法也较为单一，缺乏趣味性，不利于患者长久保持训练兴趣和注意力，也在一定程度上影响康复训练效果[3]。

近年来，计算机技术得到飞速发展并开始应用于康复治疗领域，计算机辅助认识功能训练成为认知康复治疗的新趋势。本研究所用的“六六脑”在线电子认知训练系统，是基于前沿脑科学，结合最新IT技术设计研发的脑康复系统[4]，主要以电子游戏的形式来呈现康复训练内容，笔者根据患者训练认知功能的实际需要，从中选择记忆、注意力、感知觉、执行功能等模块，循序渐进地展开针对性的训练。与以往人工认知训练相比，该系统的认知训练项目与内容的设计更为丰富，也更加科学，可以更好地满足患者的认知训练需要。另外，以计算机辅助训练，使用简单，操作方便，可以大大提高训练效率，游戏化的训练设计更有利于维持患者的训练兴趣与积极性，从而提高训练效果[5]。另有大量临床研究也已经证实，计算机辅助认知训练治疗认知功能障碍，可以获得较人工认知训练更为显著的效果[6～7]。

在中医领域，脑卒中归属“中风”范畴，病机为经络不通、脉络失养。针刺具有理想的通经活络效果，可以帮助改善脑后遗症。现代研究发现，针刺可以减少脑细胞凋亡，增强脑神经功能，对促进脑卒中后患者认知功能康复也具有积极效果[8]。中医整体观念认为，天人相应，人的十二经脉气血运行状态会随着时间变化而有相应的盛衰改变，这些气血盛衰变化会在人体的特定腧穴上呈现，掌握经脉气血流注盛衰开阖的规律，基于阴阳消长、五行相克理论进行计时和取穴的针刺疗法，即为子午流注针刺。研究发现，脑卒中发病时间存在昼夜差异，患者常于夜间特别是凌晨阶段起病，为子午流注针刺治疗本病提供了理论支持[9]。医书有云：“气至为开，已过为阖，随其开合而刺之。”对此，笔者基于脑卒中患者的发病特点，结合地理位置与时间变化，确定取穴针刺的时机，予以患者子午流注针刺，更符合人体生理变化特点，从而强化了时间因素对针刺效果的影响，有助于进一步提高针刺效果，获得较普通针刺更好的疗效[10]。

本研究结果显示：以计算机辅助认知训练联合子午流注针刺进行康复治疗，患者治疗后MoCA、MBI、FIM三项量表评分均优于对照组，提示联合治疗可以有效改善脑卒中患者的认知功能与生活能力，提高脑卒中后认知功能障碍康复效果，效果优于人工认知训练联合普通针刺，更具临床推广价值。