大量输血方案在严重产后出血中的应用探讨

耿文艳 罗冰 李晓丹 肖晴 黄小亭 毛曼

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量＞500 mL、剖宫产分娩者出血量＞1 000 mL，严重产后出血是指胎儿娩出后24 h出血量≥1 000 mL[1]。目前，产后出血仍是全球孕产妇死亡的首要原因[2-3]，早期输血和止血复苏治疗，及时增加机体氧输送和补充丢失的凝血因子，可以提高救治成功率，减少产后低血容量性休克、多器官功能衰竭和紧急子宫切除等并发症。因此，大量输血方案（mass transfusion protocol, MTP）在产后止血复苏中应用广泛，国内外常用的推荐方案是红细胞∶血浆∶血小板以1∶l∶1的比例（如10 U红细胞悬液+1 000 mL新鲜冰冻血浆+1 U机采血小板）输注[4-5]，但是，产科MTP在实际应用中并无统一规范。本文就广州医科大学附属第三医院产科MTP的应用案例进行总结分析，目的是为临床提供更优的MTP方案，以便更好地进行产后大出血的输血管理，为以后持续改进产后输血方案提供数据支持，同时为同行们提供一定的参考案例。

资料与方法

1 研究对象 2018年5月～ 2021年4月在广州医科大学附属第三医院产科收治的100例产后大出血并应用MTP治疗的患者。排除标准：18岁以下孕妇，或孕周不足20周，或出血量没有清晰记载的病例。

2 研究方法 采用回顾性分析法，在医院电子病历系统和输血系统进行查找，收集产后大出血并在24 h内用血量≥1 600 mL患者一般资料、出血原因和用血量等信息，根据MTP不同成分比例分为5个组，第1组红细胞∶血浆=1∶1；第2组红细胞∶血浆=2∶1；第3组红细胞∶血浆=6∶4；第4组红细胞∶血浆=1∶（0.4～2）；第5组除了红细胞和血浆外还搭配血小板或冷沉淀（红细胞1 U按200 mL计算）。分析不同组别患者的出血量和输血量，以及输血治疗的有效性等。

3 统计学处理 采用SPSS23.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用单因素方差分析和LSD多重比较，对患者出血量、用血量等均数进行了两两比较；计数资料以百分率表示，采用χ2检验和卡方分割法进行分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

经过MTP输血治疗后，5组患者中有84例的出血情况得到很好控制，治疗有效率为84%，病危家属签字出院1例。

1 患者的一般情况 纳入本研究的患者年龄≥35岁占41%，血型A型36%、B型30%、O型31%、AB型3%，与ABO血型在中国南方人群中分布相符[6]；有89例产后大出血发生在本院，另外11例是外院产后大出血转入本院治疗；82%的患者产后出血均由胎盘因素导致，大部分是胎盘植入（69%）导致大出血；为了控制出血，56%的患者进行了子宫全切或次全切。（见表1、图1）。

图1 患者ABO血型分布图

表1 患者一般资料汇总表

2 患者出血及用血情况 5组患者平均出血量为（2 778±1 253）mL，分别输注红细胞（8.6±4.7）U、新鲜冰冻血浆（5 4 3±3 3 4）mL、普通冰冻血浆（352±343）mL。输血量随出血量的增加而增长。第5组出血量最多，输血量也远高于其他4组（P＜0.05），还搭配了机采血小板（1±0）U、冷沉淀（8±3）U。前4组出血量相当（组间P＞0.05）；红细胞输注量1～3组间差异无统计学意义（P＞0.05），第4组红细胞用量最少（与第1、2组相比，P＞0.05；与第3组相比，P＜0.05）；新鲜冰冻血浆输注量1、4组与 2、3组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），1组与4组相比、2组与3组相比差异均无统计学意义（P＞0.05）；普通冰冻血浆输注量1～4组间差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表3与图2）。

图2 接受MTP治疗的产后出血患者出血量及用血量对比图

表3 5组接受MTP治疗的产后出血患者出血量和用血量对比表

3 患者结局与转归 5组接受MTP治疗的产后大出血患者中，第1、3组输血有效率较高，分别为96.88%、94.12%（组间P＞0.05），第4组次之，有效率85.71%（与第1、3组相比，P＞0.05），第2组效果一般（与第1、3组相比，P＜0.05，与第4组相比，P＞0.05），第5组输血效果最差（与前4组相比，P＜0.05），见表4，图3。

表2 5组接受MTP治疗的产后出血患者临床资料对比表

表4 5组接受MTP治疗的产后出血患者输血治疗有效性比较

注：*代表P＜0.05

讨 论

产后出血的四大病因分别是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍[1]，特点是出血速度快、出血量难以准确评估，以及容易引发凝血障碍等严重并发症。胎盘植入的孕产妇易发生产后大出血，特别是伴穿透性胎盘的产妇更是高危人群，往往需大量输血治疗[7]。本研究证实了这一点，纳入本研究的患者中82%的产后出血由于胎盘因素导致，其中胎盘植入者占69%。

有学者首次报道应用MTP方案成功救治产后大出血患者是在2006年[8]。这之后，大量的临床研究[9-11]显示，大出血患者应用MTP方案可减少红细胞输注量、优化血液制剂的使用，同时降低输血成本。本研究结果显示，当MTP方案中红细胞∶血浆=1∶1或6∶4时，患者的红细胞输注量（7.0±1.9和6.0±0.1）少于红细胞∶血浆=2∶1或1∶（0.4～2）组（8.4±1.3和8.8±3.3）。至于产科MTP的启动时机，尚无统一标准，大家较为接受是：产妇急性失血在2小时内达到甚至超过全身血容量50%，或1～2小时内输入红细胞＞4 U出血仍没得到控制或仍存在出血性休克和进行性出血的情况时，应立即启动MTP[12]。本研究结果显示患者出血量平均值为2 778 mL，与公认的MTP启动时机相符。

血液资源是紧缺的资源，尤其是血小板获取不易，因此，造成了MTP最优推荐方案（红细胞∶血浆∶血小板以1∶l∶1）在临床救治中难以常规应用。MTP方案建议输注新鲜冰冻血浆，但是事实上，血液库存并没有足够的新鲜冰冻血浆供给，因此，具体操作时经常搭配普通冰冻血浆（比新鲜冰冻血浆少凝血因子Ⅴ因子和Ⅷ因子[13]）使用，且比例不固定，至于普通冰冻血浆应用效果尚待进一步研究。推荐方案中还建议尽早搭配血小板和/或冷沉淀输注[8,14-15]。然而，血小板保存期短（保存期5天，一般到本院仅3天有效期），本院很少有库存血，只有在患者需要输注才会取回，所以，并不能实现常规配备血小板，因此，本研究中仅6%重症孕产妇输注了血小板。不同医疗团队习惯采用不同的MTP方案，有学者认为，红细胞与新鲜冰冻血浆1∶2的方案适合凝血功能异常者，而红细胞与新鲜冰冻血浆2∶1的方案更适合凝血功能正常的患者[16]。本研究中32%患者采用红细胞∶血浆=1∶1比例输注，28%患者则采用红细胞∶血浆=6∶4，结果显示，在大多数产前凝血功能正常、出血量低于5 000 mL的患者，仅红细胞和血浆以1∶1或6∶4比例输注，也可以获得满意的止血效果。

产科MTP方案的血液制剂配比还需要不断地摸索，实际应用中需要产科、麻醉科与输血科等多学科通力合作，把握好输血时机和血液配比，才能达到最优结局，抢救更多生命。

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