英美两国献血者安全监测体系比较与启示*

杨俊鸿 许茜 黄霞 何涛

血液安全监测（haemovagilance，HV）是血液质量管理体系的基本组成部分，是对输血链中所有与血液安全有关的不良反应、不良事件与幸免事件的相关信息进行持续、规范地收集、调查、鉴定、分析和报告的过程。血液安全监测可以对血液安全进行客观评估和持续改进，可以确定事件的原因、后果、残余风险和变化趋势，可以通过早期预警以阻止或预防事件的发生或再发生，可以改善决策机制，通过具有针对性和有效性的教育培训指导输血链中实践的改进，促进血液安全[1]。献血者安全监测（donor haemovagilance，DHV）是血液HV的重要组成部分。不同的国家和地区的DHV的模式差异较大。英国的严重献血不良事件（serious adverse events of donation，SAED）监测和美国AABB（原名：美国血库协会）献血者安全监测系统是两个具有代表性的体系。笔者通过系统性地研究英美两国DHV报告的内容，比较两个体系的差异，为我国建立国家层面的献血者安全监测体系提供参考。

1 英美两国献血者安全监测发展概述

1.1 英国献血者安全监测发展：2003年～2005年发布的欧盟血液指令（2002/98/EC和2005/61/EC）规定了血液及血液成分的采集、检测、加工、储存和发放的基本监管和质量要求以及安全标准，并规定了血站需要保证严重献血不良反应和不良事件的可追溯性，为英国采供血机构开展献血者安全监测提供了法律基础。2005年，英国通过《血液安全和质量法规》（blood safety and quality regulations，BSQR）将欧盟血液指令相关内容引入到英国血液法规体系中。2006年和2013年修订的BSQR进一步对不良反应和不良事件的报告和可追溯性进行了规定[2]。2008年，英国采供血机构开始以国际输血协会（international society of blood transfusion，ISBT）发布的《献血相关并发症监测标准》[3]为基础建立统一的SAED，并计划将SAED内容纳入输血严重危害（serious hazard of transfusion，SHOT）年度报告中。2010年，英国采供血机构对SAED的定义和标准达成共识，开始依据这一标准开展工作。2014年12月，新的ISBT《献血相关并发症监测标准》颁布[4]，英国更新了SAED监测标准。2015年，SHOT首次将SAED纳入年度报告中[2]，并在随后的2016年～2019年SHOT年度报告中都分析了SAED的数据[5-8]。

1.2 美国献血者安全监测发展：美国的献血者安全监测组织形式有多种，包括美国红十字会（american red cross，ARC）、美国食品和药品监管局（food and drug administration，FDA）和AABB。ARC从2003年开始启动献血者安全监测计划项目收集全国献血不良反应数据[9]。美国FDA从2003年起，每年会发布输血和献血后死亡分析报告，对每年与献血相关的献血者死亡的情况进行分析[10]。AABB组织的献血者安全监测最为系统，监测的内容也最为完善。AABB的献血者安全监测工作组成立于2007年，由美国血液中心（america's blood centers, ABC）、ARC等在内的6个成员单位组成。工作组开发了献血者安全监测分析和报告系统（donor hemovigilance analysis & reporting tool，Donor HART），该系统以自愿、保密和非惩罚为原则提供给美国所有的采供血机构使用，以提高献血者的安全性。2009～2011年，3个大、中、小型血液采供血机构代表对Donor HART系统进行了确认。2012年，5个采供血机构开始使用Donor HART系统收集献血不良反应数据。AABB于2012年、2016年和2019年发布了3份献血者安全监测报告[11-13]。

1.3 英美两国献血者安全监测内容

1.3.1 英国SAED监测标准：SAED对献血不良反应的分类和诊断标准是ISBT《献血相关并发症监测标准》，在此基础上对严重献血不良反应分类进行更加明确的定义，同时对严重不良反应的监测标准进行量化。SAED只要求报告严重的献血不良事件，并强制性要求各个采供血机构对每1例严重不良反应进行跟踪调查并向英国药品和保健品管理局报告。SAED将严重献血不良反应分为10类[2]，其分类情况见表1。

表1 英国SAED分类

1.3.2 美国监测标准：AABB在DHV工作组成立之初确定监测标准时，首先对ARC、ABC采样的定义和2008版ISBT标准的定义进行比较[3，9，14]，就监测定义形成草案，然后再将它们发送给各单位征求意见后继续细化，直到最后达成一致意见。AABB在制定DHV监测标准时，重点关注献血者客观发生的不良反应事实和一些具体细节，而不是获取主观判定的内容。比如对于献血者发生血管迷走神经反应后，需要报告献血者是否伴随意识丧失（loss of consciousness，LOC）而不是报告轻度、中度和重度这样的主观判定结果。2009年，AABB发布了《献血者安全监测定义》。2014年12月，AABB与ISBT、国际血液安全监测网络（international haemovigilance network，IHN）共同发布了新版《献血相关并发症监测标准》，对献血不良反应监测内容进行了细化。2009版AABB献血者安全监测标准和2014年修订版标准主要内容比较见表2[4]。

表2 AABB2009版和2014年修订版献血者安全监测主要内容

2 献血者监测形式和数据报告内容介绍

2.1 英国献血者安全监测形式和数据报告内容：英国DHV监测数据包括严重献血不良反应和各采供血机构每一年度采供血基本数据信息。强制性要求各采供血机构分别向药品和保健品管理局报告的严重献血不良事件，其报告的内容包括全血和成分血采集相关的质量事件及其调查、纠正和预防措施等。每1例严重献血不良事件需要报告献血者性别、年龄、献血史、本次献血类型、献血过程记录等基本信息，同时还包括献血不良反应发生过程、处置、结果以及与献血的相关性评估。不良反应与献血的相关性评估分为5级[2]，即：（1）明确或确定相关：有明确的证据直接证明不良反应与献血相关；（2）可能相关：有证据支持不良反应与献血相关；（3）疑似相关：证据无法确定不良反应与献血相关还是与其他因素相关；（4）可能无关：证据明显有利于支持不良反应与其他原因相关；（5）明确无关：支持献血以外的其他原因导致不良反应发生的证据明确，不存在合理的质疑。2015～2018年，只有当严重不良反应判定为“明确或确定”、“可能”或者“疑似”与献血相关时才需要向SHOT报告；2019年SHOT报告将判定为与献血“可能无关”和“明确无关”的严重不良事件也纳入报告。各采供血机构每年度报告的采供血基本数据，包括全血和单采献血人次、各类献血者性别、初次和重复献血人次等，用于进一步数据分析。

2.2 美国献血者安全监测形式和数据报告内容：美国的献血者安全监测为非强制性的，各采供血机构自愿参加。参加机构通过Donor HART采集献血不良反应献血者的数据，并向AABB献血者安全监测工作组报告。所有严重程度的献血不良反应均报告。数据采集内容包括以下要素：不良反应类型、性别、年龄、脉搏、血压、献血场所、献血史、献血类型、民族、身高、体重等。参加献血不良反应监测的采供血机构还需报告的采供血基本数据，包括全血和单采献血人次、各类献血者性别、初次和重复献血人次等，用于进一步数据分析[11]。

2.3 监测报告介绍

2.3.1 SHOT报告中献血者安全监测内容：从2015年SHOT年度报告开始，将SAED数据作为献血者安全监测报告，报告内容包括每年全国献血总人次及献血人群特征分布、SAED汇总数据、典型不良反应案例分析以及根据监测结果分析提出的建议。2015～2019年SHOT年度报告中献血者安全监测主要数据汇总见表3，历年SAED分类情况见图1[2，5-8]。

图1 2015～2019年SAED分类情况

表3 2015～2019年SHOT年度报告中献血者安全监主要数据汇总

2.3.2 AABB献血者安全监测报告内容[11-13]：AABB在2012年发布的献血者安全监测报告包括5家参加献血者安全监测的采供血机构2012年的监测数据，2016年发布的报告包括10家参与的采供血机构2014年的监测数据。报告对献血不良反应各要素的报告率进行了统计分析，并主要从献血总人次及献血人群特征分布、献血不良反应发生率以及不良反应发生人群性别、年龄、献血史、不良反应发生季节等影响因素进行分析。2019年发布的监测报告对2012～2017年监测数据进行了总结，没有再对各要素报告率进行统计分析。2012～2017年报告的献血不良反应总发生率在20.8‰～24.3‰之间，主要为不伴LOC的血管迷走神经反应。献血不良反应发生率随献血者年龄增长而降低，1 6～2 2岁年龄段献血者发生率最高，不良反应发生率在41.41‰～49.09‰之间；男性献血者献血不良反应总发生率在16.08‰～18.53‰之间，低于女性献血者25.64‰～30.40‰的发生率。AABB献血不良反应要素报告率分析结果见表4，各类献血不良反应发生率见表5。

表4 2012年和2016年AABB献血者安全监测报告中要素报告率分析

表5 2012～2017年AABB报告的各类献血不良反应发生率

3 启示作用

3.1 对我国献血工作的帮助和启示：英国从2008年开始建立献血者安全监测体系到2015年SHOT年度报告中发布监测数据用了7年时间，美国AABB从2007年成立献血者安全监测工作组到2012年发布第1份献血者安全监测报告经历了5年时间。说明献血者安全监测体系建立是一个较为漫长的过程。我国献血者安全监测起步较晚，2017年中国输血协会成立了血液安全监测专业委员会（监测委），负责组织开展我国国家层面的血液安全监测工作。英国和美国献血者安全监测体系对建立我国国家层面的献血者安全监测体系带来的启示如下：

3.2 明确献血者安全监测标准的启示：明确而统一的监测标准是开展献血不良反应监测工作的基础，也是开展机构内和机构间数据比对的前提条件。英国和美国献血不良反应监测系统从建立开始，最先开展也是经历时间最长的准备工作就是建立统一的、所有参加单位都认可并执行的献血不良反应监测标准。无论监测数据用于献血服务质量评价还是用于不良反应影响因素或干预措施效果评价等进一步研究，明确而统一的监测标准都是首先要解决的问题。我国献血不良反应监测标准也在不断发展，2013年原中国输血协会质量管理工作委员会发布的《血液预警指南》（第1版）提出了献血不良反应监测标准并于2015年进行修订。2017年国家卫生行政部门发布了行业标准《献血不良反应分类指南》（WS/T 551-2017）[15]。监测委在该指南实施1年后进行了实施效果评价，抽样调查101家血站采用率为79.21%，采用该指南作为监测依据的血站献血不良反应报告例数较采用前增加108. 54%，而未采用的单位仅增加9.8%[16]。由此可以看出明确而统一的监测标准对提升献血不良反应监测的有效性有非常明显的作用。2019年中国输血协会发布的《血液安全监测指南》中献血不良反应监测标准的内容同等采用了WS/T 551-2017，以保持我国献血者安全监测标准的一致性。今后应进一步加强监测标准的宣传和推广，使全国采供血机构献血不良反应监测标准保持一致，从而为开展献血者健康管理提供有效的依据。

3.3 两个监测体系报告模式比较及启示：英国SAED报告是强制性的，所有采供血机构都必须参加并报告监测数据，而美国AABB的献血者安全监测是采供血机构自愿参加的。两个体系的参加单位报告内容也不一样，英国只要求报告严重的献血不良反应，同时对每1例不良反应的详细信息进行报告。AABB要求参加单位报告所有严重程度的献血不良反应。英国的监测体系更注重对献血者造成严重后果的不良事件，在年度报告中对典型的不良反应案例进行原因分析并提出改进建议；而美国AABB注重整个献血者人群献血不良反应的发生情况，对每个影响因素进行汇总分析，从而可以根据监测结果对高风险人群进行针对性地预防不良反应的发生。不同的监测体系报告模式会得到不同的结果和产生不同的意义[17]。我国献血不良反应监测工作目前采用的是自愿参加模式。在报告内容方面，采供血机构对献血不良反应严重程度的判断还未形成明确、细化的标准。各单位在收集不良反应的数据时，还是根据经验判断其严重程度，从而导致不同采供血机构之间报告的献血不良反应发生率差异较大[18]。因此，应根据我国采供血工作实际情况，结合国际上已有的献血不良反应严重程度分级标准，制定适合我国监测体系的献血不良反应严重程度分级标准。在此基础上，再明确我国献血不良反应的报告纳入，以便在实际工作中应用和对献血者管理。

3.4 两个监测体系建立过程比较及启示：美国AABB监测标准随着ISBT献血不良反应监测标准的变化而改进，同时在2012年和2016年发布的监测报告中对各要素报告率进行了分析，以提升监测的效果。英国的监测体系相对比较稳定，但也在每年的年度报告中体现出了一些改进内容，随着监测数据的积累，数据分析形式改变；另外，监测内容也在发生变化，2019年度报告中增加了与献血“可能无关”和“明确无关”的严重不良事件分析。我国国家层面的献血者安全监测体系已经起步。2019年，监测委发布了全国《血液安全监测试点工作招募书》在全国范围内招募试点单位，并开通了“血液安全监测管理信息系统”采集监测数据。2020年3月发布了第1份“全国血液安全监测试点工作报告”，报告对参加试点工作的61家采供血机构的献血不良反应数据进行了汇总分析。对不良反应各个要素的上报率进行了分析和评价，为我国献血者安全监测体系的改进提供依据。

总之，建立献血者安全监测体系是一个持续改进和逐步推进的过程。我国献血者安全监测体系在建立过程中应借鉴上述两个较为成熟体系的经验，在分析其各自特点的基础上，结合我国前期工作经验和采供血工作实际情况，在监测标准、报告模式、体系优化等方面形成具有中国特色的献血不良反应监测体系，为促进我国采供血工作发展提供参考。

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