腰硬联合麻醉正中入路与旁正中入路穿刺法在患者下肢手术中的应用比较

杨立伟

摘要：目的：分析下肢手术患者中，腰硬联合麻醉下，不同入路方式的应用效果。方法：选取60例下肢手术患者，随机分为对照、观察组各30例，全部接受腰硬联合麻醉，对照组正中入路，观察组旁正中入路，对比手术结局。结果：置管及穿刺不良事件发生率相比，观察组较低（P<0.05）;脊麻成功率相比，观察组较高（P<0.05）。术后3天、1周、3周两组VAS评分相比，观察组均较低（P<0.05）。穿刺时间、次数及针尖接触骨骼次数相比，观察组均较短/少（P<0.05）。结论：腰硬联合麻醉基础上，旁正中入路方式的脊麻成功率更高，不良事件更低，术后患者疼痛感更低，穿刺质量明显提升。

关键词：下肢手术;腰硬联合麻醉;正中入路;旁正中入路;疼痛

【中图分类号】R782.05+4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）10--01

随着高危行业的逐渐增多，骨折的临床发生率逐渐上升，外科手术是治疗骨折的最理想方法[1]。为减轻患者的手术痛苦，手术期间麻醉必不可少，目前临床麻醉方式较多，包括全麻、腰硬联合麻醉等，手术入路方式也需根据患者具体情况来确定。下肢骨折是众多骨折类型中的一种，及时进行手术才能促使患者快速康复，避免患者跛行、感染等不良事件的发生[2]。本研究认为腰硬联合麻醉的应用效果良好，下肢手术中入路方式也会对患者预后产生影响，为进一步分析不同入路方式的效果，现以60例下肢手术患者为对象，对正中入路、旁正中入路的应用情况进行分析，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取60例下肢手术患者，选取年限：2020年6月-2020年12月，随机分为对照、观察组各30例。对照组男性、女性各18例、12例，年龄35-70岁，平均（58.25±1.24）岁，手术类型：髋关节置换术、股骨粗隆间骨折手术、股骨头置换术各10例;观察组男性、女性各19例、11例，年龄35-70岁，平均（58.26±1.18）岁，手术类型：髋关节置换术、股骨粗隆间骨折手术、股骨头置换术各8例、9例、13例。两组临床资料齐全，差异不大（P>0.05），可对比。

纳入标准：①符合下肢手术指征[3];②精神状态正常;③患者对本次研究知情同意，签署同意书。

排除标准：①拒绝参与研究者;②合并心脏病、肝肾等功能不全者;③不符合手术指征者;④合并恶性肿瘤、凝血功能异常者。

1.2 方法

術前准备工作：术前3h禁饮禁食，连接监测仪器，全程对患者的血压、脉搏、心电图等体征进行监测。

对照组：患者取健侧卧位，采用正中入路手术治疗，定位到L3-4间隙，行垂直穿刺手法，确保穿刺针到达硬膜外腔。

观察组：患者取健侧卧位，采用旁正中入路手术，定位到L3-4间隙，以正中点为中心，上移1cm左右（下移也可以），穿刺针、脊柱纵轴的角度为15°左右，确保针尖正好对着硬膜外腔，层层深入达到硬膜外腔。

麻醉过程：硬膜外置管，采用腰硬联合麻醉，麻醉剂为布比卡因（浓度0.75%;剂量7mg）。在手术期间做好麻醉维持，同时监测患者是否有低血压、呕吐症状，及时给予其血管活性药物。术后给予自控镇痛泵，若实施蛛网膜下腔阻滞失败，改为硬膜外腔阻滞。术后两组均做好抗感染治疗工作。

1.3 观察指标

（1）记录两组不良事件发生情况，包括置管出血、置管失败等情况，统计脊麻成功率。

（2）视觉模拟量表（VAS）：评估术后3天、1周、3周的疼痛程度，总分10分，评分与患者疼痛程度成正比。

（3）统计患者穿刺时间、穿刺次数、针尖接触骨骼次数。

1.4 统计学分析

SPSS23.0计算数据，计量资料（）-t，计数资料[n（%）]-检验。P<0.05为差异明显。

2 结果

2.1 穿刺及麻醉指标比较

置管及穿刺不良事件发生率相比，观察组较低（P<0.05）;脊麻成功率相比，观察组较高（P<0.05）。见表1。

2.2 VAS评分比较

术后3天、1周、3周两组VAS评分相比，观察组均较低（P<0.05）。见表2。

2.3 穿刺相关指标对比

穿刺时间、次数及针尖接触骨骼次数相比，观察组均较短/少（P<0.05）。见表3。

3 讨论

近年来我国骨科患者人数逐渐增多，且类型多样，尤其是中老年人群的骨折发生率逐渐上升，这与其骨密度下降、器官退化、代偿功能下降等有关。手术是目前治疗骨折的最佳方法，但多数中老年人身体耐受性差，不适合进行常规切开内固定手术。随着临床医学技术的发展，微创手术逐渐被提出，进而运用到临床治疗工作中[4]。微创手术需配合良好的麻醉方式、手术入路等才能发挥其良好作用，在长期临床实践中证实，腰硬联合麻醉在下肢骨折患者手术中具有良好的应用效果。

本次腰硬联合麻醉用到21G笔式穿刺针、微导管等设备，减少手术损伤的同时，避免术中不必要的出血，将断骨周围组织的受损风险降到最低。同时围术期麻醉良好，有效减轻患者的手术痛苦，提高患者手术适应性，因此本研究中部分65岁以上的老年患者手术治疗也非常成功[5]。在麻醉良好的基础上，正确的手术入路也会为临床治疗质量加分。长期临床实践显示，手术入路及穿刺情况对患者预后影响较大，传统下肢骨折手术中，入路常选择后正中入路穿刺方式，但中老年人的脊柱、下肢骨质形态均存在不同程度的改变，正中入路会对棘上韧带、棘间韧带等致密组织造成损伤，导致需多次穿刺，影响穿刺效果，增加患者痛苦。且骨折周围韧带的神经纤维丰富，多次穿刺会严重损害神经纤维的正常活动，因此临床有必要探寻更加安全、优质的穿刺及入路方法[6]。

为改变正中入路的手术缺陷，本研究观察组患者采用旁正中入路方式，此入路的优点在于：不对患者体位做严格要求，若患者下肢骨折较为严重可以舒适体位进行操作;旁正中穿刺正好能够避开患处周围的组织，避免正常组织受损，同时获得较大的穿刺空间，操作者调整穿刺针范围大;穿刺进入更大的空间，有助于提高穿刺成功率;穿刺时把握好角度、深度，能有效降低临床并发症的发生[7]。此外，该入路模式有效预防正常组织阻挡穿刺针的情况，易于置管，且操作方便[8]。本研究结果显示，治疗后与对照组相比，观察组穿刺不良事件发生率更低，脊麻成功率更高，术后患者VAS评分更低，穿刺时间、次数及针尖接触骨骼次数均减少（P<0.05），可见旁正中入路穿刺能够有效提升麻醉成功率，减少患者的术后疼痛感，避免反复穿刺，患者预后良好，旁正中入路具有良好的临床应用价值。

综上所述，腰硬联合麻醉基础上，旁正中入路方式的脊麻成功率更高，不良事件更低，术后患者疼痛感更低，穿刺质量明显提升，建议临床推广使用。

参考文献：

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