改良式内瘘术后抬肢服的临床应用研究

黄翠婷，尹海鹰，薛 毅，韦梅娟

我国慢性肾脏病发病率已达到10.8%[1]，并呈现逐年上升的趋势，严重威胁病人健康[2]。血液透析治疗是终末期肾病病人主要的替代治疗方式之一[3]，而自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)是专家共识推荐的首选通路[4-6]，其具有创伤小、恢复快、安全等优点，被越来越多终末期肾脏病病人所接受。资料显示，我国约90%以上的病人采用内瘘进行血液透析治疗[7]。自体动静脉内瘘是通过外科手术将浅表毗邻的动静脉吻合起来，静脉动脉化，使静脉扩张，血流增加，利于血液透析中穿刺，并满足透析所需血流量。为了保证内瘘的成熟及成功使用， 内瘘术后的维护和保养至关重要。内瘘术后要求抬高肢体与心脏水平平齐，而目前尚无内瘘术后专用抬肢工具，多以一次性纱布绑带悬吊为主。鉴此，笔者设计了自体动静脉内瘘术后专用抬肢服，并探讨抬肢对病人内瘘成熟率、舒适度及并发症发生情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月—2019年12月在我院行自体内瘘术，并在我院规律进行血液透析的病人65例。纳入标准：①病人符合终末期肾脏病的诊断标准[8]。②病人认知正常，沟通交流无障碍，具有配合医护人员的执行能力。③由同一名副高级医生进行手术，术式为左前臂桡动脉-头静脉端侧吻合术。④病人在我院规律复查。以随机数字表法分为观察组33例，对照组32例。观察组男16例，女17例；年龄18～67(39.6±15.4)岁。对照组男17例，女15例；年龄18～61(37.7±13.5)岁。两组病人年龄、性别等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 抬肢服的设计与使用

1.2.1.1 抬肢服的设计 抬肢服由病服本体、挂板及挂带组成。①本体：本体在普通病服的基础上进行改良，本体中左侧袖子肘关节内侧面前段处设有拉链，拉链从肘关节处延伸到袖口处；左侧袖口上，与拉链相对的一侧设有腔体，腔体开口于衣袖外侧，腔体两侧设有绑带，利于腔体内容物的固定，且袖口设有系带，可通过系带调节袖口大小。②挂板：挂板为一长条塑料板，其形状呈弧形，可贴合前臂背部形状，挂板一端安装于左侧袖口腔体内，另一端穿过腔体外，并设有挂钩，挂板的宽度小于腔体的宽度，避免挂板在腔体内大幅度晃动，挂板手臂侧设有缓冲棉垫层。③挂带：包括横挂带、斜挂带和臂带三部分，横挂带缝合于病服本体上，绕病服本体胸部1周，横挂带两端分别设有魔术贴做为链接扣；斜挂带从病服本体右肩部跨过，两端分别固定横挂带的前部和后部，斜挂带前部设有扣眼，斜挂带在肩部与病服本体接触处设有缓冲棉垫；臂带一端固定于斜挂带的前部，另一端设有扣子，与斜挂带前部的扣眼相匹配。

1.2.1.2 抬肢服的使用 病人行内瘘手术前向病人及家属宣教术后保养和维护AVF的重要性，指导观看抬肢服使用解说视频，然后由肾内科工作5年以上的主管护师进行手把手教学。病人取半坐卧位，穿着前，拉开左袖口拉链，将挂板从腔体内取出，断开横挂带的连接，解开臂带的扣子，将病服穿到病人身上，穿着过程中注意避免左袖拉链触碰术口，之后，将左袖口拉链拉上，根据病人身材体型调整横挂带的贴合位置，将挂板装入腔体内，挂板带棉垫侧与手臂接触，用绑带固定挂板，然后将左前臂抬高至臂带处，用臂带通过挂板挂住手臂，并使得挂板的挂钩钩住斜挂带和臂带，然后将臂带的扣子扣至斜挂带上相应位置的扣眼上，即完成术后手臂的抬高及固定。

1.2.2 对照组 术后使用常规的抬肢方法，即采用纱布条将病人手臂抬高固定，纱布条接触于病人术侧手腕部，督促病人取立位时自觉使用纱布抬高肢体，并指导病人进行术后功能锻炼。

1.2.3 观察组 采用抬肢服进行肢体抬高，功能锻炼方法及宣教方式与对照组相同。

1.2.4 观察指标 ①内瘘并发症：出血、血栓形成、肢体肿胀、感染、假性动脉瘤。②内瘘成熟的判断：自然血流量达到500 mL/min，穿刺段内瘘直径≥5 mm，血管距皮深度<6 mm[4]。③自行设计问卷调查表，调查内容包括两组病人满意度、舒适度、实用性、人性化、设计科学性、美观性、使用意愿等10项内容，采用Likert 4级评分法，得分越高，表明满意度越高，单项评分非常满意4分，满意3分，基本满意2分，不满意1分，总分40分，满意为30～40分，基本满意为20～29分，不满意为10～19分。出院时向病人发放问卷调查表，向病人讲解问卷的目的、意义及注意事项，指导病人填写完成后当场收回；对比病人出院3个月后内瘘并发症、内瘘成熟率的差异。本研究共发放问卷65例，回收65例，回收率100%；病人无脱落，所有收集资料完整。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据分析，对于定性资料采用χ2检验，等级资料采用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表3 两组病人并发症情况比较 单位：例(%)

3 讨论

动静脉内瘘是血液透析的主要血管通路，被视为病人的“生命线”[9]。内瘘的成熟和成功使用是改善病人身体指标，提高病人生活质量的保证[10]。内瘘术后，由于血管壁的变化可引起血管重塑，从而激发免疫炎症发展，可导致内瘘功能不良[11]。术后的维护和保养直接影响内瘘的成熟情况。内瘘术后要求病人抬高肢体至心脏水平，利于血液回流，减少并发症的发生。研究表明，早期护理干预可减少内瘘并发症的发生率[12-13]。而近年来，护理人员的研究重点主要在于术前血管保护及术后功能锻炼，顾艳红等[14-15]设计了内瘘术后锻炼器，吕忠美等[16]通过早期功能锻炼促进血管扩张及内瘘成熟，郭月月等[17]通过中医穴位推拿缩短内瘘成熟时间，邹丽芳等[18]通过中药包湿敷明显促进内瘘成熟，刘园园等[19]通过联合疗法促进术后内瘘成熟，更有学者改进术后随访方式[20]，利用医护联合品管圈管理等方式[21]，探究促进内瘘成熟的办法，均取得成效。而对于病人内瘘术后抬肢具体护理的报告尚不多见，在临床工作中多以纱布悬吊固定为主，影响美观，亦影响病人的依从性及舒适度。本团队设计的改良式抬肢服在临床使用过程中具备以下优点：①在传统病服的基础上改良，使抬肢与病服相结合，无需另外的设备，使抬肢更便捷，更美观，操作简便，利于病人接受，可避免发生病人遗忘抬肢的情况。②抬肢服采用可调解式挂带设计，利于根据病人体型调节，增加舒适度，在挂带中设计有横挂带、斜挂带及臂带，横挂带可根据病人胸围调节收紧程度，斜挂带及臂带可将术肢抬高至心脏水平，3条挂带共同固定术肢，避免活动中的移动。③特殊设计的左侧袖口，利于对术口渗血渗液情况的观察，也起到保护术口，防止衣物摩擦术口的作用，挂板可对抬起的术肢起到支撑作用，减少术肢抬高的疲惫感，挂板与肢体的接触部为海绵材质，增加舒适感，提高依从性及病人满意度，增加病人积极性，取得病人配合。

综上所述，该抬肢服能起到妥善抬高术肢，保护术口，利于病情观察，增加病人舒适度，减少并发症的发生，所选材质可反复清洗消毒，重复使用，具有很好的实用性，已申请并获得专利。