职工医保门诊统筹对道德风险发生的影响——兼论患者成本分担变动的政策效果

朱凤梅

一、引言

我国城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)实施社会统筹和个人账户相结合，其中统筹基金主要用于支付住院和门诊大病费用，个人账户主要用于支付普通门诊费用。但个人账户风险防范功能较弱，加上普通门诊报销缺位，导致患者不管大病小病都倾向于通过住院获得医疗服务，“社会性住院”“小病大治”现象突出。国家医疗保障局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，我国职工医保住院率18.7%，其中在职职工为10.1%，退休人员高达42.5%。为此，国务院办公厅于2021年4月发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(简称“指导意见”)，提出将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。但鉴于门诊服务的特点，保障水平提高会导致患者门诊服务利用明显增加，并引发一定的道德风险。[1-2]由此引出的现实问题是，门诊统筹是否会导致参保患者门诊就诊次数和门诊医疗费用的大幅上升？是否会对职工医保基金支出造成较大压力？医保部门如何在提高保障水平和防止过度医疗之间进行权衡？回答清楚这几个问题，对促进各统筹区加快推进职工医保门诊共济保障改革具有重要的现实意义和指导意义。

实证上检验上述问题，常用的方法主要有三种：一是利用自然实验数据，研究成本分担变动(个人共付水平或医保共付率)对参保人医疗服务利用和医疗费用支出的影响[3-6]。二是直接观察比较不同医疗保险计划(不同成本分担或不同支付水平)下，参保人的医疗服务消费情况，即医疗服务需求对价格的反应。大量研究发现，医疗保健需求随现金支付成本的增加而下降，价格弹性因人群和机构的不同而不同[3,7-11]。三是利用医疗保险随机试验数据，集中讨论不同保险计划对参保人医疗服务利用或医疗费用支出的影响。代表性研究是美国1974年至1982年间进行的兰德实验，其研究结果显示：成本分担变动对患者医疗服务利用和医疗支出具有显著的影响，医疗保险共付率越高，门诊或住院服务利用概率越低，从免费就医到个人自付25%，就诊率下降27%，住院率下降18%，医疗支出下降15%[2]。

鉴于中国职工医保的参保特征和数据可得性，本文利用46个统筹区医保部门2017年职工医保参保患者就诊实际报销数据，以其中18个门诊统筹地区作为准自然实验，利用直接观察比较的方法，实证检验门诊统筹(即患者成本分担变动)对医疗服务利用和费用支出的影响，对三种患者成本分担机制(有起付线和封顶线、无起付线有封顶线、无起付线无封顶线)的政策效果进行比较，对职工医保门诊共济保障改革提供实证支持，并对制定和完善门诊统筹报销政策提供借鉴。同时，本文从改革产生的社会效应和经济效应出发，进一步研究了门诊统筹及不同成本分担机制对医保部门全年医保基金支出和参保患者全年医疗负担可能产生的影响，为优化医保基金配置，提高医保基金使用效率提供微观证据。

二、制度背景与文献综述

(一)制度背景

1998年2月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。个人账户的设计对促进当时我国公费医疗和劳保医疗转型发挥了重要作用。但经过二十多年的实践表明，个人账户制度存在以下弊端：一是缺乏互助共济，资金面临贬值风险；二是资金浪费严重，使用效率低。

2011年2月，国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》提出积极探索职工医保门诊统筹。2011年5月，人社部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》提出，在推进居民医保门诊统筹的同时，有条件的地区可以调整职工医保个人账户使用办法，探索职工门诊保障统筹共济办法。2012年3月，国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》要求稳步推进职工医保门诊统筹。但由于国家政策文件要求不明确，地方在实践探索中形成了不同的门诊统筹形式。如青岛、淄博等提取部分个人账户基金建立门诊统筹；杭州、福州、厦门、广州、深圳等利用统筹基金结余建立门诊统筹[12]。同时，在门诊报销政策上也存在一定差异。2021年4月《指导意见》的出台，明确了个人账户的计入办法和门诊统筹的资金来源，一是个人账户仍然保留；二是在职职工单位缴费全部计入统筹基金，不再计入个人账户；三是将多发病、常见病普通门诊费用纳入医保报销，政策范围内支付比例从50%起步。这会直接带来两个结果：第一，统筹基金风险池的扩大，有助于资金互助共济功能的增强；第二，门诊基金和住院基金可以统筹使用，为优化医保基金资源配置提供了可能。

(二)文献综述

医疗保险支付制度的不同决定了消费者、保险方和供给方不同的激励机制。其中对需求方的激励主要是道德风险，即成本分担降低患者自付价格的同时，提高了医疗服务的消费数量。[13-14]需方道德风险又可以分为事前道德风险和事后道德风险。[15-16]除特别说明外，本文研究的道德风险均指事后道德风险。

关于门诊成本分担变动是否引发道德风险这一问题的研究，结论并不一致。一些早期研究发现，门诊成本分担变动对医疗服务利用有显著影响。美国联合矿山工人健康计划实施后，门诊成本分担变化后(变化前：无起付线；变化后：共付率40%，家庭最高限额500美元)，不管是门诊就诊量还是门诊费用均出现下降。[17]对美国加利福尼亚州医疗补助计划的研究发现，相比起付线以上不需要额外支付费用的人群，需要支付一定共付费用的人群就诊量出现下降，经人口差异调整后，就诊人数约下降8%。[18，5]加拿大萨斯克彻温省医疗保险共付制改革对医生服务利用的影响，发现提高共付费用后，医生服务利用量下降了6%-7%，其中下降最多的是全科医生服务。[19]经估计，有学者认为美国医疗需求的价格弹性在-0.1至-0.2之间。[2，20-21]比利时九十年代患者医疗需求的价格弹性在-0.03至-0.13之间。[22]

另一些文献则发现，与美国等早期证据不同，门诊成本分担变动对医疗服务利用没有影响。德国法定医疗保险门诊共付制的引入并没有显著降低患者的门诊就诊次数。[23]瑞典共付水平的变动没有对初级保健医生的就诊次数产生显著的影响。[24]同样，一项针对法国的研究显示，普通人群全科医生门诊就诊完全没有价格弹性。[25]

在此基础上，一些延伸性的文献研究则认为，试图通过患者付费限制患者医疗服务的可得性是不公平且无效的。[26]一方面会增加与收入有关的健康利用方面的不平等。[27]另一方面从长远来看，可能会恶化人口健康，提高医疗成本。研究发现，门诊服务共付费用的上升与住院率的上升有关。[28]这一现象被称为“抵消效应”，即一项服务的减少被另一项替代服务的增加所抵消，或者说门诊服务与住院服务存在正交叉价格效应。[29]而这种抵消效应更可能发生在健康状况较差的低收入人群和老年人群中。[2, 30-32]

目前基于中国医疗保险道德风险的研究很多，但关于门诊道德风险问题的研究还很少。[33-34]有学者分析门诊统筹对门诊概率和住院概率的影响，发现门诊统筹显著提高了门诊概率，同时降低了住院概率，且门诊服务和住院服务存在替代效应。[35]还有学者研究某市门诊起付线降低对医疗服务利用和医疗费用的影响，发现起付线下降1%,患者平均的医保基金支出增加约为2%,但起付线政策对于健康需求程度不同的参保人有不同的影响。[36]与之不同的是，本文重点考察门诊统筹对门诊服务利用和门诊费用支出的影响，特别是门诊报销下，成本分担机制的不同对门诊服务利用和门诊费用支出的影响，以及由此带来的政策效果，包括对患者医疗负担和医保基金资源配置的总体效果。基于此，结合上述文献分析，本文提出以下假设：

假设1：门诊统筹对参保患者年门诊次数和年门诊医疗费用支出具有显著的正向影响。

假设2：不同成本分担机制下，参保患者的医疗服务需求存在显著差异。

假设3：基于假设1和“抵消效应”，门诊统筹对医保基金支出具有显著的正向影响，其中对住院医保基金支出具有显著的负向影响。

三、数据、样本及实证模型

本文数据来源于“中国医疗保险研究会2017年基本医保抽样数据库(CHIRA)”。CHIRA数据由地方医保部门直接上报，上报样本量原则上直辖市不少于2%、省会城市和地级城市不少于5%。所有被抽到的享受待遇患者包含其“自然年内所有门诊和住院记录信息”。本文研究对象为职工医保患者，因此剔除城乡居民医保(含新农合)患者，并将每位职工医保患者一年内的所有就诊信息合并为一条数据，并对其就诊情况、费用支出、基金报销等进行加总，得到年门诊次数、年住院次数、年门诊费用支出、年住院费用支出、年医疗总费用支出、年门诊基金支付、年住院基金支付等，共计4137481条数据。

(一)解释变量：门诊统筹

门诊统筹是一个改革虚拟变量，本文根据样本地区是否有公开可查的政策文件进行定义。如果患者i所在参保地自2009年新医改至2017年期间，在政府官网或其他网络渠道公开发布过职工医保门诊统筹政策文件，那么对该患者的门诊统筹变量赋值为1；否则，赋值为0。为保证样本均衡性，提高数据可比性，本文剔除北京、上海和广州(三者均是实施门诊统筹的经济发达地区)，以及样本量在1万以下的地区，最后得到46个地区共计3524007条样本数据。

为考察患者成本分担机制对医疗服务利用的影响，本文对18个门诊统筹地区政策文件进行梳理，将各地在医保门诊报销(起付线、报销比例和封顶线)上的政策设计简单归纳为3类：“有起付线和封顶线”“无起付线有封顶线”“无起付线无封顶线”①。“有起付线和封顶线”是医保支付制度常用的，也是被公认的可以防止过度消费的一种政策设计，研究样本中有10个地区采用这一政策设计。采用“无起付线有封顶线”的门诊统筹地区有深圳、大连、福州、长春和金华，通过无起付线的设置，在医疗服务可得性上实现起点公平，但一般会选择按年、按季或按月设置最高报销额度，即封顶线。而采用“无起付线无封顶线”的主要是东莞、厦门和杭州，这些地区的共同特征是经济发达，且人口结构较年轻。其中厦门和杭州是在个人账户用完后，实施无起付线报销，本文将其看作无起付线。

(二)描述性统计分析

最终样本的统计性描述如表1所示。本文分别汇报了门诊未统筹样本和统筹样本的变量情况，其中统筹地区患者样本占比34%。在控制变量中，我们还统计了患者所在参保地人社部门②主要领导(书记、局长)的任期情况，并根据其任职时间长短(短则1年多，长则5年及以上)和国家关于职工医保门诊统筹文件的出台时间进行判断，如果门诊统筹文件出台前后2年内，人社部门主要领导未发生变动，则认为任期连续，否则为不连续。同时，我们还统计了职工医保参保人数占当地参保总人数的比例，将占比在60%及以上的地区赋值为1，否则为0。其中，领导任职情况来源于人社部门官网和可查询的网络公开信息。职工医保参保人数及总参保人数来源于各地2017年国民经济和社会发展统计公报，总参保人数缺失的地区根据各地常住人口和全国95%的平均参保率进行估算。

表1 样本统计性描述

(三)实证模型

本文考察的核心被解释变量主要有两个：一是职工医保患者的年门诊次数；二是职工医保患者的年门诊费用支出。本文根据被解释变量的数据特征，分别构建不同的实证模型。

1.医疗服务利用模型

年门诊次数是典型的计数资料，含有大量的“0”值，参保患者就医决策可以分2个阶段进行，首先决定是否选择门诊治疗，这相当于一个二值选择问题；其次决定年门诊就诊的次数，这是一个“取正整数”问题。本文采用零膨胀泊松回归进行分析，即被解释变量年门诊次数Vi服从如下“混合分布”。

其中，λi=exp(x′iβ)，θ>0与β为待估参数。我们使用Logit模型来估计二值选择问题，即年门诊次数Vi=0或Vi>0，使用最大似然函数(MLE)估计上述模型。为检验零膨胀泊松回归是否可靠，文中同时给出了泊松回归的结果。

2.医疗费用支出模型

对于年门诊费用支出来说，只有当年门诊次数Vi>0时，年门诊费用yi才有可能被观察到。

本文参照托宾(1958)和克拉格(1971)，构建“两部分模型”：[37-38]

f(y|x)=

为保证f(y|v=1,x)为取值为正的随机变量的密度函数，我们对年门诊费用作对数处理。其中，对第一阶段的决策(是否选择门诊)建立Probit模型。对第二阶段采用最小二乘法进行估计。

四、实证结果、稳健性检验与异质性分析

(一)门诊统筹的特征性事实

本文将门诊统筹看作是准自然实验，即是否门诊统筹，患者无法自由选择，完全取决于所在参保地医保部门的政策决策。同时，门诊报销政策的不同，也意味参保患者有着不同的成本分担机制。

从表2可以看出，统筹地区年门诊次数明显高于未统筹地区。统筹地区年门诊次数在“11次及以上”的患者占比超过25%，未统筹地区仅为7.2%。相反，统筹地区年门诊次数在“1次”的患者占比仅为17.1%，未统筹地区高达37.2%。门诊报销政策不同，患者就诊行为也存在一定差异。其中，有起付线和封顶线的，年门诊次数在“11次及以上”的患者占比超过30%，无起付线无封顶线的略高，而无起付线有封顶线的仅为19.7%。三种报销政策下，年门诊次数在“1次”的患者占比分别为16.5%、19.3%、13.9%。

表2 统筹与未统筹地区年门诊次数分布

(二)门诊统筹对医疗服务利用的影响

表3中(1)-(3)列汇报了门诊统筹对医疗服务利用的影响结果。其中(1)列泊松回归结果显示，样本标准差接近期望的2倍，不满足使用泊松回归的前提条件，(2)列零膨胀泊松回归结果也显著拒绝了“泊松回归”(Vuong统计量为230.51，远远大于1.96)。因此，本文选择零膨胀泊松回归分析门诊统筹对年门诊次数的影响。可以看出，相对于未实施门诊统筹，门诊统筹对年门诊次数具有正向影响，且在1%的水平上显著。给定其他变量，门诊统筹地区年平均门诊次数比未统筹地区多65%(发生率比IRR为1.65)。

表3 门诊统筹对医疗服务利用的影响

(4)和(5)汇报了年门诊费用两阶段回归结果。其中(4)列选择方程表明，门诊统筹对门诊选择有正向作用，且在1%的水平上显著。(5)列费用方程显示，门诊统筹显著提高了年门诊费用，使得年门诊费用上升了95.2%(exp(0.669)-1，下同)。

为进一步分析门诊报销差异对医疗服务利用的影响，表4给出了患者不同成本分担下的回归结果。其中(1)-(3)列汇报了不同成本分担对年门诊次数的影响，结果显示，有起付线和封顶线政策下，年平均门诊次数增加91.2%，无起付线有封顶线政策下，年平均门诊次数增加14.9%，无起付线无封顶线政策下，年平均门诊次数增加95.8%。(4)和(5)列年门诊费用两阶段回归结果显示，无起付线有封顶线对患者门诊选择的促进作用最大，但对年门诊费用的影响最小，仅使得年门诊费用上升了12.6%，而有起付线和封顶线使得年门诊费用上升了130.7%，无起付线无封顶线使得年门诊费用上升了26.9%。这一结果表明，无起付线尽管显著提高了参保患者选择门诊就医的概率，但患者年门诊费用支出并不比有起付线的高。

表4 不同成本分担机制的政策效应比较

(三)门诊统筹对医保基金配置的影响

表5回归结果显示，门诊统筹显著提高了年门诊基金支出和年基金总支出，但对年住院基金支出有显著负向影响，平均而言，年住院基金支出下降了3.6%。这意味着，门诊共济保障制度改革后，一方面会引导部分患者选择门诊服务，另一方面还会带来住院统筹基金的节省，节省的统筹基金有助于提高门诊保障待遇。

表5 门诊统筹对医保基金支出的影响

患者成本分担结果表明，起付线政策对年住院基金支出具有显著的正向影响，而无起付线政策对年住院基金支出具有显著的负向影响。同时，本文还发现，无起付线有封顶线政策能够带来年基金总支出的节省，而相比较而言，起付线政策并未表现出很强的控费作用。

(四)门诊统筹对患者医疗负担的影响

表6中(1)-(8)列分别汇报了门诊统筹对年总自付、年总自付占人均可支配收入比例、门诊实际报销比例以及总实际报销比例的影响结果。其中，门诊统筹可使年总自付支出显著上升28.3%，门诊费用实际报销比例上升24.9%，总医疗费用实际报销比例上升13.7%，但同时导致患者落入较高自付支出占比的可能性也越高。患者成本分担回归结果则表明，无起付线政策对患者自付医疗支出具有显著的负向影响，同时还显著降低了患者落入较高自付支出占比的概率。

表6 门诊统筹对患者医疗负担的影响

(五)稳健性检验

为了检验估计结果的稳健性，我们以年门诊次数为例，采用三种方式进行：一是替换因变量，本文用患者年门诊次数占年门诊和住院总次数的比例替代年门诊次数进行回归检验。二是分样本回归，考虑到患者就诊行为和医疗消费行为与其收入水平和当地经济发展水平密切相关，我们根据患者所在参保地的城市类型(地级市、直辖市和省会)进行分样本回归。三是对样本进行缩尾处理，由于样本数据中患者年门诊次数存在异常值，有可能影响本文的实证结果，因此我们对年门诊次数进行1%分位上双边缩尾处理。三种稳健性检验方法均显示，门诊统筹对年门诊次数具有显著的正向影响，其中，无起付线有封顶线政策对年门诊次数的促进作用相对小③。

(六)异质性分析

门诊统筹的政策目标及可能产生的政策效应是释放老年人的门诊服务需求，以降低不必要的住院行为。因此，本文将患者年龄划分为60岁及以上、60岁以下2个年龄段进行异质性分析。从表7结果可以看出，门诊统筹显著提高了两类人群的门诊次数和门诊费用，但对60岁及以上老年人的影响更大。平均而言，门诊统筹地区60岁及以上老年患者年门诊次数接近未统筹地区的2.5倍，年门诊费用上升125.9%；门诊统筹地区60岁以下患者年门诊次数接近未统筹地区的1.3倍，年门诊费用上升85.7%。从不同成本分担机制来看，门诊报销政策设计的不同对门诊次数和门诊费用也存在不同的影响，相比较而言，无起付线有封顶线政策使得老年患者年门诊次数增加91.7%，年门诊费用上升43.9%；却使60岁以下患者年门诊次数减少14.4%，年门诊费用仅上升7.6%。

表7 分年龄异质性分析

五、结论与讨论

本文主要发现有：门诊统筹显著提高了医疗服务利用，包括年门诊次数和年门诊费用；医保报销政策不同对医疗服务利用的影响存在差异，相比较而言，无起付线有封顶线政策并未导致年门诊次数和年门诊费用上涨的更多；门诊统筹显著提高了年医保基金总支出，但显著降低了年住院基金支出；门诊统筹会带来患者自付支出和实际报销比例的“双升高”；基于年龄的异质性分析结果表明，老年人群受门诊统筹的影响更大，对门诊医疗服务的需求也更高。

首先，总体来说，职工医保门诊共济保障改革会带来患者医疗服务利用的上升，但这本身也是政策改革的初衷，有证据表明门诊服务和住院服务存在替代效应。[35]其次，职工医保门诊共济保障改革是否会对医保基金支出造成较大压力，一方面取决于医保报销政策设计，另一方面取决于参保患者年龄结构。最后，职工医保门诊共济保障改革有助于医保资金优化配置，减少住院基金支出浪费。但这一方面需要各统筹区在政策设计时把握好门诊保障水平，门诊保障不足或门诊保障过度，可能都非良策。另一方面也有待于各医疗机构门诊服务能力的提升，特别是包括社区卫生服务中心在内的基层医疗机构。

基于此，本文提出以下政策建议：第一，为预防门诊共济保障制度引致的道德风险问题，实施按人头、按病种的门诊医保支付方式，提高医疗机构门诊医疗服务的积极性和健康管理的主动性，减少不必要的医疗服务供给。第二，老龄化问题是医保基金支出面临的巨大挑战，实施门诊统筹的同时，还应协同推进长期护理保险制度，解决老年人群长期的、连续性的医疗照护需求，缓解医保基金支出压力。第三，以小范围试点、大范围铺开的改革策略，推动无起付线有封顶线门诊报销政策的实施。第四，将门诊医保支付纳入基金监管范畴，打击欺诈骗保，规范医患行为，提高医保基金使用效率。

致谢

感谢中国医学科学院信息研究所张小娟、叶媛、彭博、刘阳对本文数据资料整理工作的贡献。

注释：

① 这三种类型均设有不同的报销比例。如有的地区根据在职职工和退休职工身份的不同分别设置不同的报销比例，有地地区根据医院等级(一、二、三级)的不同分别设置不同的报销比例，有的地区结合患者身份和就诊医院等级分别设置不同的报销比例。为了研究方便，本文进行了简化处理。

② 2017年国家医疗保险局尚未成立，职工医保仍归属人社部门管理。

③ 受篇幅限制，稳健性回归结果未列出，作者备索。