五马膏中药热敷联合发散式体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察

刘 璟，唐玉萍，陈俊晓，黄超波，李宏宇（通讯作者）

（广西骨伤医院治未病科 广西 南宁 530000）

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis, KOA）是一种以进行性的膝关节疼痛、肿胀、活动受限为主要表现的临床常见病，该病随年龄增长而发病率愈高[1]，研究显示该病最终致残率为53%[2]。中医学认为膝关节骨性关节炎与肝肾虚损、气血不足有密切关系，在此基础上感受风寒湿邪外侵，至经络瘀滞不通而表现为筋骨共病、痿痹共存，属于痹症、痿证的范畴，证属本虚标实。随着我国人口老年化进程的不断加快，该病不仅影响中老年患者生活质量，也给家庭和社会带来巨大负担。我院在治疗膝关节骨性关节炎的过程中，使用院内制剂五马膏中药局部热敷联合发散式体外冲击波疗法进行治疗，取得不错的疗效，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

所选患者共计90 例，为2019 年3 月—2020 年8 月之间就诊于我院门诊的确诊为膝关节骨性关节炎的患者。随机分为单纯五马膏中药热敷组（五马膏组）、单纯发散式体外冲击波组（冲击波组）和五马膏中药热敷联合发散式体外冲击波治疗的综合组（综合组），每组30 例。其中，五马膏组，男10 例，女20 例，平均年龄（63.50±11.08）；冲击波组，男15 例，女15 例，平均年龄（63.50±10.80）；综合组，男12 例，女18 例，平均年龄（66.90±9.41）。对比三组患者一般资料（P＞0.05），可进行比较。

1.2 诊断标准

参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》（2015 年版）。（1）纳入标准：①符合《骨关节诊疗指南（2018 版）》诊断标准，年龄45 ～90 岁；②X 线分级属于Ⅰ、Ⅱ；③能遵医嘱按期随访；④知情同意，并签署知情同意书。（2）排除标准：①X 线分级属于0、Ⅲ、Ⅳ级；②风湿及类风湿性关节炎、关节结核、关节感染或局部有伤口；③有严重膝关节内外翻畸形或患肢有血管神经疾病史；④合并有肝、肾、心脑血管和造血系统等严重原发性疾病；⑤合并严重骨质疏松；⑥哺乳或妊娠期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 五马膏组 使用我院院内中药制剂五马膏，1 次/d，每次150 g，摊开热敷患膝30 min，药物覆盖患处面积直径应有20 ～25 cm，20 d 为一疗程。

1.3.2 冲击波组 体外冲击波治疗应用局部痛点阿是穴定位，每次选3 ～5 个穴，使用EMS Swiss DolorClast 发散式冲击波，选用治疗压力为2.0 ～3.0 bar，每个穴冲击500 次，频率6 Hz ～8 Hz，每次治疗冲击总数2 000 ～3 000 次，每次治疗间隔5 d，5 次为一疗程。

1.3.3 综合组 五马膏中药热敷联合体外冲击波治疗。具体治疗操作方法同上所述。体外冲击波治疗共5 次，每次间隔5 d，五马膏热敷1 次/d，连续治疗20 d，同一天治疗时先行五马膏热敷后再行体外冲击波治疗。

1.4 观察指标

分别记录三组患者治疗前、治疗3 周、12 周、24 周的VAS 评分、Lysholm 膝关节评分。比较三组患者视觉模拟评分及Lysholm 膝关节评分。

视觉模拟评分法（VAS）：画一条10 cm 的直线，一端0 分表示“无痛”，另一端10 分表示“剧痛”，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据其主观感受的疼痛程度在直线上标记出来，分值越高表示疼痛越剧烈。

Lysholm 膝关节评分标准：该评分内容由疼痛、稳定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿、使用支撑物等8 个项目组成，评分越高表示膝关节功能越好。

1.5 统计学方法

2.结果

通过观察对比三组患者的VAS 评分和Lysholm 膝关节评分，结果显示治疗前三组患者间两项评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；单一治疗组治疗前后两项评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），但单一治疗组间治疗后评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；相较于单一治疗组而言，综合治疗组治疗后不同时间段两项评分比较具备更明显的优越性，该组患者疗效更佳（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者的治疗前后VAS 评分、Lysholm 评分对比情况（± s，分）

表1 三组患者的治疗前后VAS 评分、Lysholm 评分对比情况（± s，分）

注：a 表示三组治疗前P ＞0.05；b 表示治疗前与治疗后不同时间段比较P ＜0.05；c 表示综合组与五马膏组治疗后比较P ＜0.05；d 表示综合组与冲击波组治疗后比较P ＜0.05，e 表示单一治疗组间治疗后不同时间段比较P ＞0.05。

组别 VAS治疗前 治疗后3 周 治疗后12 周 治疗后24 周五马膏组冲击波组综合组2.80±1.35be 2.73±1.17be 2.00±1.29bcd组别 Lysholm治疗前 治疗后3 周 治疗后12 周 治疗后24 周五马膏组冲击波组综合组5.60±0.86a 5.60±0.89a 5.56±0.73a 2.83±1.18be 2.67±1.24be 2.00±1.44bcd 2.70±1.24be 2.63±1.15be 1.90±1.30bcd 66.83±13.79be 67.23±9.79be 74.97±7.24bcd 55.87±12.81a 56.07±12.83a 55.33±10.81a 69.83±12.99be 68.43±10.06be 75.56±7.85bcd 69.60±12.90be 69.03±9.95be 76.10±7.13bcd

3.讨论

中医学认为膝关节骨性关节炎是因肝肾虚损、气血不足、经络不通而被风寒湿邪侵袭为病，病名有“痹症”“膝痹”“骨痹”“鹤膝风”等。《素问·上古通天论》云：“肝气衰，筋不能动，天癸竭……五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正……”，说明膝关节骨性关节炎的出现与天癸衰，肝肾亏有着密切的关系，肝主筋肾主骨，前人也有“膝为筋之府、肾之路”的说法，所以该病主要发病于年岁渐长而肝肾不足的中老年群体，且临床上女性患者多于男性，因为“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”与现代医学认为女子绝经后雌激素减少导致加快KOA 发生与发展的认识基本一致[3]；《灵枢·本脏》曰：“经脉者，行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也……是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣”，说明若经络气血不足不能濡养筋骨会出现关节疼痛不利，即“不荣则痛”；《诸病源候论·风痹候》说：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也”，又有《灵枢·百病始生》：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，由此可知，肝肾亏虚，气血不足可使经络空虚，不能卫外祛邪，进而使外邪入侵而发为此病。

中医药在骨关节炎治疗方面优势明显，可多途径、多手段组合应用发挥作用，提高治愈率及生存质量[4]。中药热敷顾名思义就是将中药及热敷结合，五马膏作为我院院内制剂，临床使用时间超过20 年，每年治疗超10 万人次，临床疗效一直得到患者肯定。五马膏从骨关节炎病因病机及区域气候特点出发而组方，君药为具有活血散瘀、消肿止痛功效的五味藤[5-6]，方中配伍含祛风湿、清湿热、止痹痛的秦艽、威灵仙、伸筋草；含补肝肾的牛膝、山香、独活、桑寄生，方中再配伍利关节、通腠理的桂枝，全方共奏祛湿蠲痹、行气活血、散瘀止痛之功[7]。局部中药热敷可扩张血管，增加血液循环，改善内皮细胞的功能，消除炎症，解除关节软组织的刺激与粘连，从而起到减轻患者疼痛，恢复关节功能的作用[8]。

目前KOA 的治疗多以中西医联合治疗，二者相互配合，相辅相成。诸多文献及研究表明，中西医结合治疗优于单一治疗。体外冲击波作为目前肌骨痛症常用的物理干预手段之一，通过其特有的空化效应可改善局部血液循环、加快炎症代谢而缓解疼痛[9]，多项meta 分析显示该治疗可有效改善膝关节骨性关节炎短期内疼痛并提升功能，且这种效果可持续半年至一年[10-11]。本临床观察运用体外冲击波于患膝痛点，也就是阿是穴。阿是穴可视作疾病在体表的反应，是从体表的反应点直达疾患之处[12]，通过体外冲击波改善局部血液循环的作用，使其为中药热敷直达病所打开通道，发挥两种治疗的优势从而提高了疗效。该综合疗法优势在于将中药热敷与体外冲击波结合，药物及物理刺激直接作用于患处局部，可以使药物通过皮肤吸收，直达病灶，增强了药物的靶向治疗性，还避免了药物经过人体代谢的相关毒副作用，治疗简单方便，疼痛少，患者接受度高。此外，针对膝关节骨性关节炎应加强健康教育及预防，做到防患于未然。