择期全身麻醉手术禁食2型糖尿病患者围术期血糖管理分析与评价*

曾 艳，刘晓楠，沈江华，姜德春△

（1.首都医科大学宣武医院药学部，北京 100053；2.首都医科大学宣武医院国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100053；3.首都医科大学药学院，北京 100069）

约50%糖尿病患者因患其他疾病需手术治疗，超过50岁患者手术比例高达75%［1］。且手术分级越高，应激越强，血糖升高越明显，与区域麻醉比较，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著［2］。对于手术禁食的糖尿病患者，手术应激、禁食和中断常规降糖治疗均会导致血糖控制不佳，继而升高死亡率与发病率，延长住院时间［3］。美国外科医师协会2016年颁布的手术部位感染指南指出，要降低手术部位的感染风险，围术期内短期血糖控制比长期血糖控制更有影响［4］。为促进围术期合理的血糖监测和调控，中华医学会麻醉学分会于2014年组织专家起草和制订了《围术期血糖管理专家共识》（简称《共识》），2015年进一步修订，2016年1月颁布的新一版《共识》［2］成为国内指导外科医师调控血糖的重要参考。本研究中根据2016年版《共识》分析并评价了择期行全身麻醉手术禁食2型糖尿病患者围术期降血糖治疗及血糖监测的情况，为进一步优化围术期降血糖治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除与剔除标准

纳入标准：2018年9月1日至2019年2月28日入住首都医科大学宣武医院普外科、泌尿外科、骨科和妇科，且需择期行全身麻醉手术；既往有2型糖尿病史；年龄≥18岁；住院期间因手术禁食。

排除标准：术前入重症监护室（ICU）；术前长期（＞48 h）禁食；住院时间＜3 d；跨科室处置手术；一次入院多次手术；妊娠期。

剔除标准：病历信息严重不完整。

1.2 数据收集

通过电子病历系统和药房药品管理系统收集患者如下信息：1）基本信息，包括年龄、性别、科室、出/入院时间、入院诊断、2型糖尿病史、体质量、身高、肌酐水平等；2）手术信息，包括手术的时间与等级；3）用药信息，包括药品名称、用药起止时间、用法用量；4）血糖监测情况，包括血糖监测的方式、时间和结果；5）术后转归，包括术后感染发生情况及术后住院时间。整理后制作成表格。

1.3 评估标准

根据2016年版《共识》，选择与降血糖治疗和血糖监测相关且可用于评估的内容作为评价标准。详见表1。

表1 围术期血糖管理评价标准Tab.1 Evaluation criteria of perioperative blood glucose management

1.4 相关性分析

分析术后感染、术后住院日与禁食期间血糖达标率的相关性。血糖达标率定义为干化学法血糖测定结果值在3.9～10.0 mmol/L范围内的次数占干化学法血糖测定总次数的百分率。

1.5 统计学处理

采用Excel 2010软件录入数据，并双人核对；采用SPSS 23.0统计学软件分析。计量资料如符合正态分布，使用平均数（分布范围）表示；如不符合正态分布，使用中位数（分布范围）表示；计数资料以率（%）表示。术后感染与血糖达标率的影响因素分析使用二元Logistic回归（前进法），术后住院日与禁食期间血糖达标率的影响因素分析使用多元线性回归（渐进法）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息

本研究共入选患者312例，排除36例，剔除54例，最终纳入222例，年龄28～89岁，中位值63.8岁；2型糖尿病病程0～35年，中位值7.0年；住院时间3～36 d，中位值9 d。详见表2。其中，术前指手术禁食前，内生肌酐清除率＜60 mL/min为肾功能减退。

表2 纳入患者基本信息［例（%），n＝222］Tab.2 Basic information of included patients［case（%），n＝222］

2.2 患者手术信息

患者手术时间介于8～497 min，中位值81.5 min。禁食时间，术前0～48 h，中位值13 h；术后0～519 h，中位值18 h；总体6～547 h，中位值35 h。详见表3。

表3 患者手术信息（n＝222）Tab.3 Surgical information of the patients（n＝222）

2.3 禁食期间降血糖方案和血糖监测情况

手术前后口服降血糖药物及胰岛素调整：术前使用降血糖药物并于术前1 d开始禁食的160例患者中，157例（98.12%）手术当日停用所用口服降血糖药物及（或）皮下注射胰岛素，3例（1.88%）禁食后仍服用格列齐特或瑞格列奈。术前服用磺脲类或格列奈类药物的40例患者中，2例（5.00%）术前停用时间＞24 h。术前服用二甲双胍且肾功能不全的3例患者中，无1例术前停用时间＞24 h。术后恢复服用二甲双胍的52例患者中，9例（17.31%）停用时间迟于术后48 h。禁食结束前，另有7例患者提前服用α－糖苷酶抑制剂，5例服用磺脲类或格列奈类药物，1例服用吡格列酮。

禁食期间血糖监测情况：110例（49.55%）患者采取常规床旁快速血糖监测，其中25例（22.73%）平均监测间隔时间≤6 h，70例（63.64%）血糖＞10 mmol/L，3例（2.73%）血糖＜3.9 mmol/L。

禁食期间血糖控制方案：180例患者（81.08%）使用了添加胰岛素的含葡萄糖注射液，其中89例（49.44%）葡萄糖注射液中糖（g）与胰岛素（U）的比例为（3～4）∶1，88例（48.89%）为（6～8）∶1，3例（1.67%）为2∶1。手术时间＞2 h的4级手术且术后禁食的41例患者中，禁食期间11例（26.83%）血糖＞10mmol/L，其中仅1例（9.09%）使用静脉胰岛素泵，1例（9.09%）使用短效胰岛素皮下注射，其余9例（81.82%）未进行降血糖治疗。

2.4 术中降血糖方案和血糖控制情况

71例患者手术时间＞2 h，其中41例（57.75%）通过动脉血气分析监测血糖，且12例（29.27%）患者术中血糖监测的间隔≤2 h。59例术中进行血糖监测的患者中有14例（23.73%）血糖高于10 mmol/L，均未使用胰岛素等降血糖药物。

2.5 术后转归及与禁食期间血糖达标率的相关性

222例患者术后住院时间为2～29 d（平均4 d），其中9例（4.05%）发生术后感染（呼吸道感染2例、手术部位感染6例、不明部位感染1例）。分别通过二元Logistic回归和多重线性回归（渐进法）分析术后感染、术后住院日与患者年龄≥60岁、性别、科室、体质量指数＞28 kg/m2、肾功能减退、手术持续时间、禁食期间血糖达标率的相关性，结果未发现术后感染与以上因素的显著相关性，但发现术后住院时间与手术持续时间、年龄≥60岁、禁食期间血糖达标率有显著相关性。详见表4。

表4 术后住院日影响因素的多重线性回归（n＝99）Tab.4 Multiple linear regression of influencing factors of the postoperative hospital stay（n＝99）

3 讨论

3.1 研究对象选择

对于糖尿病患者围术期血糖的控制目标，尽管预防手术部位感染的相关指南［4－5］建议为6.1～8.3 mmol/L，但由于严格血糖控制带来的严重低血糖风险，《共识》及某些欧美指南均推荐低于10 mmol/L［2－3，6－8］，而对于某些特殊类型的手术如整形手术、神外科手术、心外科手术、剖腹产手术和急诊非择期手术等，围术期血糖的控制范围有不同要求［2，9－10］。进行全身麻醉手术并禁食的糖尿病患者属围术期血糖波动的高危人群，故选取血糖控制标准相对一致的普外科、泌尿外科、骨科和妇科（非妊娠）择期行全身麻醉手术并禁食的2型糖尿病患者作为研究对象。

3.2 禁食前后降血糖药物调整

禁食期间，因正常饮食中断，降血糖方案常需调整，尤其是中断饮食超过1餐的患者［6］。2016年版《共识》建议提前停用磺脲类或格列奈类药物，以及肾功能不全患者服用的二甲双胍。目前，对于术前是否应提前停用磺脲类、格列奈类药物尚存争议。为避免发生低血糖，ANISKEVICH等［11］仅建议这两类药物中半衰期较长的第2代磺脲类药物术前停用1 d，而某些欧美指南建议磺脲类和格列奈类药物手术当天停用即可［3，7－8］。《二甲双胍应用专家共识（2018年版）》提出，接受全身麻醉手术的患者，肾功能中度减退者术前需提前停用二甲双胍48 h，肾功能正常的患者术后也需停用48 h，肾功能检查正常后再继续用药［12］。而对于胰岛素类药物的调整，指南建议手术当日停用皮下注射胰岛素，短小门诊手术者手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少1/3～1/2，停用餐前短效胰岛素［2－3，6，11，13］。本研究中大部分患者均随禁食开始停用所有口服降血糖药物和皮下注射胰岛素，恢复正常饮食后继续使用，未根据口服降血糖药物及胰岛素的品种和患者的个体情况进行精细化调节，这可能会增加与降血糖药物相关的低血糖、乳酸性酸中毒等风险。如本研究中1例中午手术的患者，因手术未用中餐、晚餐，早餐前仍给予术前相同剂量的中效胰岛素皮下注射，患者出现低血糖。至于某些患者禁食期间使用磺脲类、格列奈类、二甲双胍、阿卡波糖等药物，可能与医师未准确掌握禁食时间有关。磺脲类或格列奈类药物在未进食的情况下使用，易造成低血糖，本研究中1例禁食期间使用磺脲类药物的患者即出现低血糖。而禁食期间若服用阿卡波糖等糖苷酶抑制剂类药物，将因不能发挥疗效而造成药品浪费。

3.3 禁食期间的降血糖治疗和血糖监测情况

2016年版《共识》及欧美指南均建议，对于长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖，分别输注胰岛素和葡萄糖，葡萄糖的输注速度一般恒定，根据血糖水平随时调整胰岛素输注速度，胰岛素泵降血糖较平稳，剂量调节较灵活［2－3，6］。本研究中，使用胰岛素泵的患者比例较低，控制血糖的方式仍是传统的按一定比例添加胰岛素的葡萄糖注射液。这些添加胰岛素的注射液多与其他药物的输液共用输液途径，故输注过程常需中断。中断后3～5 min内糖尿病患者循环系统内的胰岛素将迅速清除，导致分解代谢和血糖波动［6］，且如果发现血糖偏低，就需要放弃使用已添加胰岛素的葡萄糖注射液。胰岛素泵虽具有一定优势，但对于人员、设备均有更高要求［4，14］，目前还难以大面积应用于国内大部分普通病房。而少数患者采取的皮下胰岛素注射降血糖方案，近似于欧美国家的“sliding scale”方案，更多倾向于纠正而不是预防高血糖，常导致胰岛素用量不足［3］。

本研究中还发现，禁食期间血糖监测率较低，部分患者的监测间隔也未达到《共识》的要求，需引起重视。禁食期间是血糖波动的高峰时段，需进一步提高血糖的监测比例和监测频率。

3.4 术中降血糖治疗及监测方案

手术应激、某些麻醉药物等因素均可引起术中血糖波动［9，15－16］，而NAM等［17］的研究显示，术中血糖的波动程度与心脏外科手术后急性肾损伤、院内死亡率、ICU停留时间显著相关。英国糖尿病协会［6］及澳洲糖尿病协会［3］颁布的指南均建议，手术过程中及术后短时间内应至少1h监测1次血糖，血糖目标值一般为6～10 mmol/L。大中型手术术中应选择胰岛素持续静脉输注方案，小型手术如发现血糖高可皮下注射胰岛素；术中应密切监测血糖，并根据血糖结果动态调整胰岛素静脉输注速度［10］。本研究中，长时间大型手术的患者仅有部分通过动脉血气分析进行血糖监测，而术中血糖水平高于10 mmol/L的患者也未得到相应的降血糖治疗，故术中的血糖管理还需得到临床的进一步重视。

3.5 术后转归与禁食期间血糖的相关性

本研究中并未发现术后感染与禁食期间血糖达标率有显著相关性，但术后住院时间与后者有显著相关性。可能与样本中术后感染的发生率较低，而术后住院时间更能综合、全面反映患者术后康复速度、并发症发生等转归情况相关。此结果也进一步证实了这个时间段控制好血糖的重要性。

3.6 围术期血糖管理需团队合作

虽然该院大部分既往血糖控制不佳的糖尿病患者术前在医师的帮助下优化了降血糖治疗方案，但随着禁食、手术操作、逐渐恢复正常饮食，围术期内降血糖方案需不断调整，需进一步进行精细化管理。糖尿病患者的围术期管理需要一个多学科的团队来共同负责，这个团队不仅包括外科医师，还应包括内科医师、营养师、护士等［18］。如2015年广东省药学会提出围术期血糖管理医－药共管模式［10］，认为临床药师可成为院内血糖管理小组中的一员，发挥自身专业优势，通过参与或开展患者评估、用药重整、用药监护、用药教育等工作，共同促进围术期血糖管理质量的提高。

综上所述，目前临床2型糖尿病患者围术期的血糖管理并未完全达到2016年版《共识》的要求，且该《共识》与国内外指南存在一定差异。要进行进一步围术期血糖精细化管理，需要一个多学科的团队来共同负责，临床药师或可成为这个团队中的一员。