二胎政策开放前后经产妇生育情况变化的研究

彭 聪，石秉知，徐 瑶，吴海燕

成都医学院第一附属医院 妇产科(成都 610500)

2016年我国全面开放二胎生育政策[1]，我国生育结构发生了一系列变化[2-3]。生育政策的改变影响的主体主要为有意愿再次生育的经产妇。我国学者[2]调研发现，二胎生育政策全面开放后，经产妇数量呈明显增加趋势。部分女性即使超出合适的孕龄也仍然积极备孕[4]，再次生育的女性明显增多。随之而来的既是生育的热潮，也迎来了高危妊娠的高峰。经产妇的高龄、瘢痕子宫及其他高危因素等均使母儿面临更大的风险。随着社会经济的进步及医疗水平的提高，产检虽可及早发现及干预一些妊娠期高危因素，但仍存在许多不能控制的高危因素使得妊娠不良结局的风险增加[5]。本研究旨在比较二胎政策开放后经产妇这一特殊人群生育情况的变化，从而准确评估经产妇的高危因素，并规范管理、及时干预，预防疾病的发生，降低母儿不良事件的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月至2019年12月于成都医学院第一附属医院住院分娩的经产妇4 494例为研究对象。纳入标准：1)在本院住院分娩且孕周≥28周；2)经产妇。排除标准：1)孕周<28周；2)因各种原因引产或流产者；3)首次分娩的初产妇。将2015年1月至2016年12月分娩的经产妇分为二胎政策开放前组即对照组(n=1 599)，将2017年1月至2019年12月分娩的经产妇分为二胎政策开放后组即观察组(n=2 895)。

1.2 研究方法

本研究系回顾性研究，通过本院的医疗电子病历系统分别收集两组经产妇的年龄、孕周、住院天数、体重指数(body mass index，BMI)、分娩方式、既往分娩方式、妊娠期并发症(妊娠期高血压疾病、妊娠期甲状腺疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期血小板减少)及妊娠结局(产后出血、胎死宫内、早产、胎盘早剥、胎盘植入/粘连、先兆/子宫破裂、新生儿体重)等资料。各项指标诊断及判定标准参考第9版《妇产科学》[6]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组经产妇一般资料比较

两组经产妇孕周及BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组分娩住院天数较对照组更短(P<0.05)。年龄<35岁经产妇中，对照组占比明显低于观察组(P<0.05)；年龄≥40岁经产妇中，对照组占比明显高于观察组(P<0.05)。两组经产妇在生育政策改变前后，其主要分娩方式为经剖宫产分娩。两组经产妇分娩方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组经产妇一般资料比较

2.2 两组经产妇妊娠期合并症比较

观察组合并瘢痕子宫比率较对照组明显增多(P<0.05)；两组妊娠期肝内胆汁淤积症和妊娠期高血压疾病发病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组妊娠期糖尿病、妊娠期血小板减少及妊娠期甲状腺疾病发病率明显多于对照组(P<0.05)；观察组前置胎盘发生率较对照组明显增多(P<0.05)(表2)。

表2 两组经产妇妊娠期合并症比较[n(%)]

2.3 两组经产妇妊娠结局比较

观察组产后出血发生率明显多于对照组(P<0.05)；先兆/子宫破裂、胎盘植入/粘连的发生率较对照组明显增多(P<0.05)。两组经产妇胎死宫内、早产、胎盘早剥的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组经产妇分娩的巨大儿(新生儿体重≥4 000 g)或低体重儿(新生儿体重<2 500 g)占比差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组经产妇妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

2013年全国生育意愿调查显示，有86%女性群体有二孩及以上的生育意愿[7]。自2016年1月我国二胎政策全面开放后，生育结构发生了较大改变[3]。二胎政策的实施，主要影响有意愿再次生育的女性。我国统计局调研数据[8]显示，2016年人口出生率为12.95%，较2015年的12.07%有所提高，而2019年人口出生率为10.48%[9]。虽然总出生率在降低，但2016年二孩出生率为40.2%，2017年二孩出生率上升为51.2%。由此可见经产妇的生育情况已发生改变。

本研究显示，二胎政策开放前后，经产妇再次分娩时的孕周及BMI差异均无统计学意义(P>0.05)。但在二胎政策开放后，经产妇的住院天数明显缩短(P<0.05)。由于近年来我国医疗水平的提升，孕产妇孕期及围产期的管理逐渐规范化；产科医生对妊娠期疾病也有新的认识。很多疾病在早孕建卡时或孕期保健期间均得到有效干预，从而减少了分娩住院时间和住院费用。本研究显示，二胎政策全面开放后，≥40岁的经产妇明显增多(P<0.05)。尽管本研究对象系经产妇，但随着目前女性生育观念的转变，导致女性生育年龄推迟，不仅经产妇生育年龄增加，初产妇生育年龄也增加[8,10]。唐海英[11]对二胎政策开放后的3 104名孕妇进行回顾性研究发现，1 420例孕妇年龄≥35岁，占比45.7%。以上结果表明，生育政策的改变使高龄孕产妇数量明显增多。众所周知，高龄是妊娠不良结局的危险因素之一。高龄女性存在自然受孕困难的情况，因此采用人工辅助生殖技术受孕的女性增多。既往二胎政策未开放前，因意外妊娠而进行多次人工流产的高龄女性，再次有生育要求时，发生自然流产、胎盘植入/粘连的风险也明显增加；且高龄孕妇胎儿畸形及染色体异常等发生风险均增高[12-13]。刘晓莉等[14]研究发现，高龄产妇合并妊娠期高血压及糖尿病等疾病的风险明显高于适龄女性。高龄产妇分娩过程中也易发生难产、产后出血等情况，均提高了不良妊娠结局的发生率[15]。自生育政策改变以来，部分经产妇再次生育的年龄已远超适龄，但部分女性仍选择再次妊娠，产科医生面临着更大的风险和挑战。

本研究显示，观察组妊娠期糖尿病、妊娠期血小板减少、妊娠期甲状腺疾病患者明显多于对照组(P<0.05)。经产妇随年龄的增长，胰岛β细胞功能降低、敏感性下降，患妊娠期糖尿病的风险增加[16-17]。有妊娠期并发症史的产妇，再次妊娠仍有可能合并相同疾病。二胎政策不仅带来了生育热潮，也带来了高危妊娠的高峰。高危妊娠的增长，使孕期不良事件发生率增加[15]。因此，产科医生更应该重视孕期的保健管理，尽早识别高危因素，严格管理控制病情，降低母儿不良事件发生率。

本研究显示，二胎政策开放前后，经产妇的剖宫产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。合并瘢痕子宫的经产妇由46.8%增长至51.8%(P<0.05)。近年来，由于我国剖宫产率居高不下，既往经剖宫产术分娩的女性，再次分娩时仍然选择剖宫产分娩，从而形成一种恶性循环。研究[18]发现，在严格把握瘢痕子宫妇女阴道试产指征，并加强产程监测情况下，阴道分娩成功率可达70.83%～88.89%。陈秋月等[19]观察了193例瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，在进行阴道试产过程中，仅1例发生了子宫破裂，其发病率为0.52%。瘢痕子宫阴道试产可降低产褥感染率，缩短住院时间，不增加新生儿窒息率，母婴结局良好[18]。尽管瘢痕子宫并不是剖宫产的指征，但在临床上，瘢痕子宫经阴道分娩子宫破裂风险较高，且在医患关系紧张的当下，医生在一定程度会放宽剖宫产指征，以上因素均导致瘢痕子宫经阴道分娩推广困难，使剖宫产率居高不下。

本研究发现，观察组产后出血、先兆/子宫破裂、胎盘植入/粘连的发生率明显高于对照组(P<0.05)。导致这一结果的原因可能是：1)经产妇在政策开放前，因意外妊娠多次行人工流产术导致子宫内膜受损，绒毛侵入肌层，致使胎盘粘连或植入，从而引起胎盘因素的产后出血。2)既往生育政策改变前，部分女性并无再次生育计划，且无痛分娩并未全面开展，女性因惧怕分娩疼痛选择无医学指征的剖宫产。剖宫产后形成的子宫瘢痕不利于胎盘发育，增加了胎盘相关疾病和宫缩乏力发生的风险[20]，且再次妊娠时合并瘢痕子宫的经产妇发生先兆/子宫破裂较前明显增多。3)生育政策改变后，部分高龄经产妇再次妊娠，高龄更易合并妊娠期代谢紊乱性疾病，如妊娠期糖尿病患者血糖控制欠佳，易合并巨大儿或羊水过多，导致产后出血；随年龄的增长软产道弹性变差，易发生产道裂伤，增加出血机会和风险[21-22]。4)既往生育次数越多，产妇子宫肌壁纤维伸展性越差，越容易发生产后出血[23]。5)经产妇妊娠间隔时间长，分娩时精神过度紧张，体力消耗大等均会影响子宫收缩，导致产后出血。

二胎政策全面开放后，经产妇再次妊娠时由于年龄等身心状态的改变，更需要产科医生加强对其在孕期保健及围产期的管理。孕期保健时尽早发现高危因素，严格管控，加强孕期保健的宣教；围产期时仔细评估母儿情况，选择合适的分娩方式，瘢痕子宫经产妇可在仔细评估后，在严格监测产程情况下行阴道分娩，切忌“一刀切”；既往型阴道分娩经产妇，也应充分宣教，避免“一次阴道分娩就次次阴道分娩”的思维误区[22]，切忌因其经产妇的身份就松懈产程的监管。

综上所述，二胎政策开放后高龄经产妇较前明显增多，且合并瘢痕子宫、妊娠期糖尿病等妊娠期并发症的比例也较前明显增多；产后出血、(先兆)子宫破裂、胎盘植入/粘连等不良妊娠结局的发生率也明显升高。二胎政策的全面开放影响着经产妇的生育情况。产科医生应加强孕妇宣教、孕期保健及产前筛查，充分评估分娩方式，从而改善妊娠结局。