年轻人拔除无症状阻生下颌第三磨牙术后下颌第二磨牙远端的牙周变化

李 娟 张 栋 刘玉东 牛 帅 米 欢 谷建琦

自20 世纪80 年代以来，一些研究集中于阻生M3 与牙周健康之间的关系，以及拔除阻生M3 对牙周健康的影响，结果存在争议。一些作者认为拔除阻生M3 可能导致M2 远中的牙周缺损，这在老年患者及在拔除阻生M3 之前M2 远中表面存在牙周缺损时更为常见[1～3]。但 Coleman，Faria 等人[4，5]在年轻人中发现了不同的结果，并认为早期拔除角度大且与相邻的M2 位置关系密切的阻生M3，证明对牙周健康有益，但样本量较小。文献中仍缺乏关于拔除无症状完全埋伏阻生M3 对M2 牙周健康影响的共识。同时随着微创理念在牙槽外科的发展，微创拔除M3 后M2 的牙周情况如何变化亦需引起重视。基于此，本研究采取回顾性分析，目的是评估微创拔除年轻人完全埋伏阻生M3 后M2 远端牙周缺损的愈合情况，并分析其随时间的变化。

资料和方法

1.一般资料：选取69 名健康患者（31 名男性，44.9%；38 名女性，55.1%），21 至 29 岁（平均年龄，24.42±2.20 岁）。所有患者同意并签署了研究同意书。该研究方案获得了河北省人民医院伦理委员会的批准。拔除的阻生M3 均完全阻生，口内不可见，并与M2 密切相关（根据Pell&Gregory 的分类和Winter 分类，分别为Ⅱ类或Ⅲ类、中位或低位和近中型、水平型或垂直型）。排除标准：存在系统性疾患；口服避孕药；严重烟酒嗜好者；术前冠周炎；邻近M2 存在病理性疾患，如龋齿、松动等；术后伤口出现感染；术后21 天出现伤口延迟愈合，如无上皮形成、裂开和干槽征者；不能遵医嘱治疗或实验过程不完整，影响疗效判断者；患有严重牙周病且治疗后无法控制；法律认定为限制行为能力的疾病。

2.手术方法：由同一名口腔外科主治医师完成拔牙手术。用含1:200000 肾上腺素的2%利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉下，行M2 颊侧及远中角形切口，切透骨膜，翻瓣，暴露手术视野，高速仰角涡轮机去骨分冠，本着微创拔牙原则拔除M3。M2 的远中根用13/14 的Grace 刮匙刮平。用5-0 尼龙单丝间断缝合牙龈，并对患者进行口腔卫生宣教。

3.观察指标：收集数据的时间点为术前、术后3、6、9、12 个月。收集的临床数据包括牙菌斑指数（PI）、牙龈指数（GI）、牙周探诊深度（PD）和附着水平（AL）。

PI、GI 记分为M2 4 个牙面记分的平均值。其余变量在M2 远端的5 个位置进行评估：①颊面（B）；②远颊线角（DB）；③远中中点（M）；④远舌线角（DL）；⑤舌面（L）。

根据附着丧失程度分类：无附着丧失（＜1mm），轻度（≥1mm ≤2mm）、中度（≥3mm ≤4mm）、重度（≥5mm）。

4.统计学方法：将测得的牙周袋深度分术前、术后 3、6、9、12 个月比较，采用 SPSS21.0 统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差描述，计数资料用率或构成比来描述。组间比较用t检验分析数据，检测P值的大小，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

研究样本由69 个无症状的阻生M3 组成，表现为不同程度的阻生，其中低位阻生40 例（58.0%），中位阻生 29 例（42%），近中倾斜 50 例（72.5%），水平阻生 13 例（18.8%），垂直阻生 6 例（8.7%）。

局部PD 数据见表1。术前总体平均PD 最高为（5.82±3.53）mm，术后 12 个月最低为（3.69±2.91）mm。在术前最深的PD 主要是从位点M 到位点L。此外，平均PD 的值在位点M 总是较高的，从这一点到其颊舌侧其它位点，平均PD 的值总是逐渐降低。随着时间的推移分析数据显示，对术后（3、6、9 和 12）个月不同时期的数据进行分析，平均PD 逐渐降低。从初始到每次术后评估（3、6、9 和12）个月的数据进行统计学分析，发现均有统计显著性差异（P＜0.05），但是对比（3、6、9 和 12）个月的之间数据，统计学分析均无统计学差异（P＞0.05）。术后12 个月时牙周总愈合平均为（2.13±2.57）mm（P＜0.05），前 3 个月下降（1.70±2.61）mm（P＜0.05）。

表1 所有样本在不同时期M2 远端每个位点的PD 数据

不同位点随时间推移的PD 改善和加重的情况不同。345 个位点的PD 从最初探查到术后12 个月中，69.9%深度下降，19.1%保持不变，只有11%深度增加（主要位于M 位点到B 位点）。但从最初到术后12 个月各个位点的改变并不是一致的，位点L、DL和M PD 改善的比率要高于位点B 和DB。但PD 加重的比率在位点 M、B、DB 高于 DL、L。

根据附着丧失程度分类，在拔除的M3 之前，80.2%的病例在M2 远端存在附着丧失；术后12 个月，43.7%的病例痊愈，而36.5%的病例仍有附着丧失。附着丧失程度从术前到术后12 个月的变化如表2 所示。在评估的345 个位点中，64.0%显示附着丧失程度等级降低，29.3%没有改变，6.7%显示程度加重。但从最初到术后12 个月各个位点的改变并不是一致的，位点L、DL、M 附着丧失改善的比率稍高。附着丧失加重的位点主要位于位点B 和M。

表2 从初期至末期（12 个月）M2 远中每个位点AL 丧失情况的变化（百分比%）

GI，PI 术前为 0 和 1 的占比分别为 43.5%，36.3%，术后12 个月时分别为78.3%，76.8%，提示术后12 个月时GI 及PI 均较术前有所好转。具体变化如图 1、图 2 示。

图1 M2 术前及术后GI 的变化情况

图2 术前及术后PI 的变化情况

讨 论

外科手术拔除M3 对邻近M2 牙周状况是否产生不利的影响尚无定论。牙周组织的再生似乎很难实现，因为它代表了一个复杂过程[6]。因此有必要进行更多的纵向研究，重点是在严格的标准化条件下对M3 进行拔除，以期能确定邻近M2 牙周愈合的可能危险因素[7]。

拔除低位阻生M3，尤其是骨埋伏阻生者，意味着手术难度大、切骨范围大、创伤大，术后可能加剧M2 远中的骨质缺损[7]。近年来，随着微创外科的发展，微创的理念渗入至牙槽外科领域[8]。微创拔牙技术减少了翻瓣创伤、去骨量等，对术后M2 远中的损伤减少，能够有效减少损伤、有效降低术后并发症的发生[9，10]。

此外年龄亦是对于M2 远中牙周缺损的影响因素。关于年龄影响因素的问题有学者研究发现可能随着年龄的增长，M2 远中牙周组织丧失的趋势会更为显著[4，6，11]，而年轻人拔除阻生的 M2 后相邻二磨牙远中骨缺损愈合率更高[12]。基于此背景，这项研究选取的一组年轻患者（平均年龄24.42±2.20 岁），并探索其无症状完全阻生M3 采用微创拔牙的方式拔除后，是否会恶化或改善M2 的牙周状况。

现有结果显示，M2 远端牙槽骨高度术前是有降低的[4，5，13]。在所有的样本中，术前平均 PD 为（5.82±3.53）mm，牙周炎患病率80.2%。在相关研究中，多为研究 M2 远中 1 至 3 个位点[4，6，14，15]。因在 M3 拔除中，M2 的整个远端都面临着术前骨下缺损和医源性损伤的风险，所以笔者研究了5 个位点，以提供更详细的变化。

分析PD 的改变表明，64.0%的深度降低，表明牙周健康的临床改善，29.3%保持不变，只有6.7%深度增加。术后12 个月时M2 远端PD 的恢复值为（2.13±2.57）mm，牙周愈合的总体平均值被发现具有统计学意义。5 个位点显示至少有1.33mm 的改善，主要是在M2 远端的M 位点。在所有术后时期，牙周状况最差的部位是M 位。它可以被认为是在M2 的远端发现的统计显著差异的关键位置。在12 个月时获得了较大的恢复，但仍有残留的局限性牙周炎的主要发生在M 和DB 部位。

有学者认为牙拔除后3～6 个月是牙槽骨恢复基本稳定的时间[16]，而本研究的结果是对于在M2远端探查的所有部位，临床值都有所改善，从术前到每次复诊评估时都有统计学上显著的差异，但统计分析4 个复诊时机之间的数据，没有显著的差异，表明手术后牙周逐渐愈合，但头三个月被认为是牙周愈合的关键时间。这与本课题组在上颌阻生牙拔除术后邻牙牙周愈合情况基本一致[17]。

该研究显示，拔牙后 1 年，PD，GI，AL 和 PI 均有明显的改善。这些改进也可能部分受益于受试者在拔除M3 后每季度一次的检查对患者的口腔健康模式产生积极的影响。总之，在无症状完全埋伏阻生M3 采用微创拔除后，M2 远端的PD 恢复良好，这表明有牙周高风险M3s 的年轻人有可能从早期微创拔牙中获益。