医有所保：建党百年医疗保障制度的发展历程、成效与趋势

张芳源 李亚子 曹晓琳 彭 博 叶 媛

建党百年以来，在中国共产党的领导下，我国医疗保障制度(以下简称医保制度)经历了从无到有的艰难探索历程，从长期的试验性改革状态走向基本成熟、定型时期[1]。我国医保制度改革不断深化，取得了丰硕的成果，其发展路径也在不断优化[2]：从试点探索到实现全面覆盖，建立起世界上规模最大的基本医疗保障网；从多元分离逐步实现制度整合，建立起自上而下的管理体制；从单一化到满足多元化医疗需求，建立起多层次医疗保障体系等。本文以此为背景，通过梳理、归纳医疗保障制度发展相关历史文件和国家政策，参阅医疗、卫生相关统计年鉴，国家政府部门统计数据以及医保相关学会、协会的文献，以中国共产党在不同历史时期对医疗保障事业发展方向的指引为划分历史时期的依据，对我国医疗保障事业的发展历程进行回顾，总结取得的突出成效并展望“十四五”时期的发展趋势，以致敬建党百年来我国在医保事业发展中始终坚持党的领导，关心人民福祉，不断探索、勇于创新的精神。

一、历史回顾

1.建党初期至建国前开展医疗保障相关工作的探索(1921～1948年)

中国共产党成立以后至新中国成立前，我国经济发展水平较低，党以武装斗争为工作重心。在领导工人运动中，中国共产党主张维护工人权益、建立劳动保护制度。1922年，中国共产党第二次全国代表大会宣言后的历次全国劳动大会提出实行劳动保险制度。1931年，中华苏维埃临时中央政府出台《中华苏维埃共和国劳动法》，规定采取“社会保险”的形式对劳动者的疾病进行保障[3]。此后各革命根据地政府通过颁布《劳动保护条例》推行社会劳动保险[4]。劳动保险相关的探索工作经过不断积累经验，至解放时期，东北解放区在边区政府建立起医疗保障制度，为新中国成立后全面实行劳保医疗制度奠定了基础[5]。

为了救护伤病和保障军民健康，中国共产党领导下的革命根据地政权和解放区在探索构建医疗卫生制度的框架下，在根据地实行战时供给制度下的“免费医疗”，医疗保障统筹管理建设，针对部队和部分公职人员开展免费医疗，对群众免收医费，药费自担。公费医疗制度的建设缘起于此[6]。抗日战争时期，创办互助共济的保健药社和卫生合作社，建立医药费分担责任机制，规定了免费或减费的医疗服务范围等，这些举措成为农村合作医疗制度形成的渊源。

2.新中国成立后至改革开放前形成的初级医疗保障体系(1949～1978年)

新中国成立之初，中国共产党高度重视人民健康，在当时医疗卫生基础薄弱、缺医少药、疫病横行的卫生状况下，于1952年的全国卫生工作会议上确立了“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针。以此方针为指引，在建国前医疗保障相关工作的基础上，与社会主义公有制下的计划经济体制相适应，在城市建立了劳保医疗制度(1951年)和公费医疗制度(1952年)，在农村建立了具有保险性质的合作医疗制度(1955年)，三大医疗保障制度构成了新中国的初级医疗保障体系。

劳保医疗和公费医疗为城镇职工的基本医疗服务需求提供了保障，其制度内容的优越性对于巩固国家政权、推进社会主义改造进程有重要意义[1]。

20世纪60年代，农村合作医疗制度在全国农村普遍建立，从很大程度上解决了广大农村群众看病吃药的问题[7]。到20世纪70年代末，覆盖率达到90%以上，与赤脚医生、三级卫生网并称为乡村医疗的“三大法宝”，成为世界卫生组织在全球范围内推广初级卫生服务运动的样板[8]。初级医疗保障体系的各制度内容详见表1。

表1 初级医疗保障体系的各制度内容[2]

3.新时期全民基本医保制度的探索与初步形成(1978～2012年)

1978年，党的十一届三中全会确立了“以经济建设为中心，坚持四项基本原则，坚持改革开放”的基本路线，我国进入改革开放历史新时期。计划经济向市场经济转变，失去集体经济和人民公社的依托，合作医疗制度逐渐衰落。职工医疗保障制度也表现出与经济改革的不适应。中国开始探索试验，建立适应市场经济体制的医疗保障制度。

1982年，中国共产党第十二次全国代表大会以后，我国确立了由单纯注重经济增长转向注重社会全面发展的发展计划[9]。在医疗保障领域，地方开始自发探索对劳保医疗制度的革故鼎新，主要包括：医疗费用与个人挂钩、医疗费用社会统筹、尝试大病医疗费用统筹管理等，以此为基础，医疗保障制度改革进一步深化，1992年国务院启动对医疗保障制度全面总体的改革试验[1]。1993年党的十四届三中全会明确了社会保障作为社会主义市场经济体制的重要支柱之一，开始了“统账结合”模式的社会医疗保险探索试验。1995年，在江苏省镇江市、江西省九江市初步建立起职工医疗社会保险“统账结合”模式，并最终确定为全国普遍实施的医疗保障模式，成为中国特色社会主义的制度创新。

1997年,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出，新时期中国卫生工作方针是“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”。以此为指导，新一轮职工医疗保险改革做好了理论和政策上的准备，并开始重新进行合作医疗的制度设计。

以1998年国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)为标志，我国基本医疗保险制度开始逐步建立。2003年，建立了互助共济的新型农村合作医疗制度和以解决困难群体为目标的社会医疗救助制度。2007年，建立了针对城市非从业居民的城镇居民基本医疗保险制度。至此，我国基本医疗保险制度框架初步形成。

2009年，我国启动的新一轮医药卫生体制改革(以下简称新医改)将“加快推进基本医疗保障制度建设”纳入到医改五项重点改革(2009～2011年)内容中。这一时期，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则，在“补短板、强弱项”上发力，以法律的形式确立了中国医疗保险制度的框架。2013年，中国城乡居民参保人数达到13亿人，全民基本医保制度初步形成。全民基本医保制度内容详见表2。

表2 全民基本医保制度内容

4.新时代全民医保制度体系的健全、完善与升华(2012年以后)

2012年，党的十八大召开，确立了全面深化改革的指导思想，明确改善和保障民生是社会建设的重要内容，我国卫生事业以深化医药卫生体制改革为重点。在以习近平同志为核心的党中央领导下，中国站在了新的历史起点上，中国特色社会主义进入新时代。

以党的十八届三中全会提出的“着力推进全民医保制度取得突破”为目标，以全国卫生与健康大会提出的“将健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作方针为指导方向，医疗保障体系不断完善，制度内容进一步丰富，层次建设更加多元化：2013年，新农合与城镇居民基本医疗保险开始整合为城乡居民基本医疗保险。2015年，在全国实施城乡居民大病保险制度，作为基本医保的延伸，给予高需求患者重点保障[10]。同年，推进加速发展商业医疗保险、补充医疗保险与基本医保形成救助合力，以提高健康投资的效率[11]。全面开展重特大疾病医疗救助工作，与社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益[12]。2016年，开展长期护理保险制度试点，借助商业保险机构管理服务，促进公共管理创新。建立全国异地就医直接结算制度，让流动人口、特殊人群能够平等地享受医疗保障，凸显医改的公平性价值理念[13]。

2017年，党的十九大提出“健康中国”的战略思想，中国医疗保险制度改革进入以人民健康为中心，全面建成中国特色医疗保障体系的新阶段。随着以健康为中心的健康治理理念不断深化，党和政府在医疗保障治理体系和治理能力现代化建设中迈出了坚实的一步。2018年3月，根据十三届全国人大批准的国务院机构改革方案，国务院组建国家医疗保障局。随后，地方各级医疗保障局相继成立，扫除了长期制约医疗保障改革的体制性障碍，实现了全国医疗保障事业的集中统一管理，为中国特色医疗保障制度的全面建成提供有力的组织保障，将有力推动医保与医药、医疗服务系统的有效协同，进而形成建设健康中国的合力。

2019年党的十九届四中全会通过的《关于坚持和完善中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》为全面深化医疗保障制度改革提供了基本遵循。在全面深化医疗保障制度改革的思想指导下，国家医疗保障局成立以后，中国医疗保障改革和制度建设的新局面迅速开启[14]。2019年底，城乡分割的居民基本医疗保险制度实现全面整合；通过取消医保个人账户，增强医疗保险制度互助共济的作用；通过制定15套编码标准作为全国医保统一标准，建立了全国医疗保障管理信息化系统，为全国医保制度的规范、有序运行夯实了基础。2018～2020年，通过引入药品谈判准入机制、动态调整药品目录、颁发《基本医疗保险用药暂行管理办法》、推行药品和医用耗材带量采购、有序开展总额控制下的多元复合医保支付等措施，实现科学控费、合理花费。2021年，通过连续开展专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动，发布《医疗保障基金使用监管条例》，开始构筑基金监管长效机制，强化保障基金安全；持续推进跨省异地就医直接结算工作，设计推行医保电子凭证，运用信息化手段推进医保公共服务均等化；通过医保扶贫提高制度覆盖水平，助力精准脱贫；及时推出诊疗费用减免、药品目录调整等配套的医保政策助力抗击新型冠状病毒肺炎疫情。

二、取得成效

1.建成世界上最大的医疗保障网，促进提升人民健康水平[15]

初级医疗保障体系下，传统医疗保障制度覆盖了全国近90%的人口，为解除全体人民的疾病医疗后顾之忧提供了稳定的制度保障。改革开放后，传统的免缴费型初级医疗保障制度逐渐被多方共担责任的缴费型医疗保障制度所取代[16]。在全民基本医保体系下，基本医疗保险参保(含参合)人数和基金收支规模同步增长(表3)，我国城乡居民基本医疗保险保障范围持续扩大，直至覆盖率稳定在95%以上，全国基本医疗保障制度全覆盖，医保筹资水平逐年提高，建成世界上最大的医疗保障网络。随着全民医保的实现，中国居民的个人疾病经济负担明显减轻，表现在我国卫生总费用中居民个人卫生支出所占比重下降，国民健康水平提高(表4)，成为“健康中国”实现的基础要素。2012年以后，国际劳工组织和世界卫生组织多次称赞中国拥有了世界上最大的医保体系，为全球卫生服务的改善做出了重要贡献[17]。

表3 2012～2019年城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险情况

表4 2000～2019年我国医疗保险、卫生支出、居民健康水平相关数据

党的十八大召开以来，医保相关管理部门通力合作，通过医保扶贫提高制度覆盖水平，减轻贫困人口的疾病医疗负担，助力精准脱贫。2019年，全年资助7782万人参加基本医疗保险，直接救助6180万人次。中央财政安排40亿元补助资金专项支持深度贫困地区，提高贫困人口医疗保障水平。截至2019年底，农村建档立卡贫困人口参保率达到99.9%以上，医保扶贫综合保障政策惠及贫困人口2亿人次，帮助418万因病致贫人口精准脱贫。

2.形成了中国特色的医疗保障制度发展模式，将持续为人民健康提供安全可靠的制度保障

百年以来，我国医疗保障事业在探索中发展，在曲折中前进。中国共产党成立后，始终将医疗保障制度建设与人民需求相结合，走人民群众路线，关心人民群众福祉，保障人民群众健康。不同时期的政策以我国经济、社会制度为基础，紧跟时代步伐，始终追求与医疗卫生事业、民生发展计划相得益彰，保证为全民提供可持续医疗保障服务。同时，在全民医保制度建设中始终坚持在党的集中统一领导下，各级各部门通力合作，充分动员群众广泛参与。从国情出发，将顶层设计与基层创造有机结合，注重国际经验本土化，重视管理与服务手段的创新，采用中国办法发展中国医保，制度的安全性和可靠性不断提升。

全民基本医保制度20年来一直保持稳健运行的态势，发展至今，稳步将城乡分割的居民基本医疗保险制度进行全面整合。医保筹资水平逐年提升，城乡居民医保个人账户取消，基本医保的互助共济能力增强。医疗保险的保障范围从住院大病逐渐向门诊小病延伸，并将部分医疗费用较高的慢性病和特殊疾病纳入医保基金范围，制度内容彰显出精细化治理理念。

2019年，中国银行保险监督管理委员会颁布《健康保险管理办法》，商业健康保险成为我国医疗保障体系不可或缺的一部分。2020年，全国29个省、自治区、直辖市全面推进生育保险与职工保险合并实施。长期护理保险制度扩大至49个城市，多层次医疗保障体系建设势头迅猛，层次逐渐清晰。目前形成了全国统一的医疗保障行政系统，国家医疗保障局成立以来，为提高医保管理服务效率、推动“三医”协同改革提供了有力的组织保障。其开展的一系列工作明显增强了人民群众的获得感。开展的医保飞行检查共查出涉嫌违法违规资金27.72亿元[18]。冠状动脉支架带量采购价格均价由1.3万元降至700元左右[19]。2020年，住院跨省直接结算300.23万人次，涉及医疗费用742.80亿元，基金支付438.73亿元。通过微信渠道推出医保电子凭证，超5亿参保人员领取并实现无卡就医，享受在线医保服务。

三、推进医疗保障制度高质量发展的策略

2020年3月，中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出我国“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。这是我国医疗保障制度改革和事业发展的纲领性文件，我国医疗保障改革与体系建设有了清晰的依据。根据中央部署和要求，“十四五”时期，医疗保障工作要以习近平中国特色社会主义民生思想和社会保障思想为统领，牢固树立以人民健康为中心的发展理念，“服务于健康中国建设和经济社会高质量发展大局”，着力通过优化制度建设、加强顶层设计、提高医保治理的社会化和法治化水平、进一步提升公共服务能力等方式解决不平衡、不充分的矛盾，推进全面建成中国特色医疗保障制度。

1.优化基本医疗保障制度建设，加强制度政策协调，保证待遇公平适度

尽管医疗保障制度实现了普惠全民，但在不断发展过程中，制度建设仍需进一步优化[20]。一方面，进一步合理设计制度内容。优化制度保障范围，关注新就业形态下的劳动关系，“查漏补缺”，保证参保率的稳定性；继续提升基金的统筹层次，建立筹资比例的动态调节机制，推进医保支付方式改革，构建医保基金长效监管机制，深度激活互助共济的作用。不断优化筹资责任机制，统一待遇标准，建立健全待遇清单制度，适度降低个人自付水平，纠正保障不足和过度保障问题，重点关注不同人群、不同地区的制度公平、待遇公平等问题[21]。另一方面，坚持党的统一领导，进一步加强组织协同，通过国家统筹安排，国家医疗保障局协同国家卫生健康委员会、国家医药管理局、国家疾病预防控制局等部门，推行医保、医疗和医药等领域制度政策，进一步探索公共卫生资金与医保资金统筹使用机制，完善重大疫情医疗救治费用保障机制，从医保侧推进“三医联动”和“全民健康”，深化医疗保障制度改革，保证保障水平适宜适度。

2.加强多层次医疗保障体系顶层设计，满足医疗需求丰富性和多元化

初步建成的多层次医疗保障体系根基尚浅，在体系构成、不同保险类型的定位、作用以及制度建设路径、衔接机制等方面仍需进一步探讨与探索。一方面，不断丰富各层次医疗保障制度的制度内涵，不断优化建设路径。在人口老龄化、疾病谱变化和乡村振兴的背景下，长期护理保险、商业健康保险、医疗救助、慈善医疗等制度的定位与作用需要进一步明确，建设原则、运行机制等需要优化，筹资与保障的可持续发展框架需要进一步健全[22]。另一方面，研究设计制度体系构成和合理高效的衔接机制。适应“健康中国”发展战略，建设多层次医疗保障体系是促进“医疗保障”到“健康保障”转型的重要制度安排。以居民全生命周期健康保障作为出发点设计多层次医疗保障体系和制度衔接机制。关口前移，关注疾病预防与管理。降低家庭保障负担，关注失能患者、老年人的长期护理，提升健康保障覆盖质量。

3.设计社会参与路径和法律框架，提高医保治理的社会化和法治化水平

尽管我国在第三方机构参与医保管理和服务上开展了一系列探索，积累了一定的经验，但是迄今未能形成公立机构与私立机构共治的典型模式。分析国际成功的经验发现，不同国家根据非营利机构的性质设计了具有各自特点的参与路径。我国的社会力量有自身特征，还需要在进一步分析各自特征的基础上，探索和谨慎设计参与路径，建立适应我国国情的社会共治发展机制。

长达20多年的医疗保障制度的探索以政策性文件为主要依据，尽管2010年出台了《中华人民共和国社会保险法》，但其行政管理法律制度特征更为明显，缺乏稳定的制度保障。当前，我国出台了《医疗保障法(征求意见稿)》，旨在规范医疗保障关系，健全高质量、多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业健康发展[23]。同时，对应多层次医疗保障体系的建设，需要分别出台基本医疗保险、医疗救助、商业健康险等方面的行政法规，与多元主体协作治理理念步伐一致，构建医保法治化框架，为未来医保执法提供支撑[9]。

4.进一步提升公共服务能力，为参保者提供精细化、多样化、便捷化服务

信息化、移动互联、5G技术等的发展促使医保公共服务方式、经办管理方式经历了时代性变革。新时代，民众对于精细化、多样化、便捷化的服务需求更迫切。一方面，加快构建统一的医保经办管理和服务体系。推进医保政务公共服务的标准化和规范化流程设计，明确各环节服务事项的责任分配和义务承担，加强各类医保事项的人员衔接和信息共享，化零为整，争取实现群众“最多跑一次”目标。另一方面，打通即时支付、医保身份转移接续、服务沟通等，继续推行基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算，总结跨省异地就医直接结算工作探索的一系列医保政策和管理的衔接方式、服务模式经验，建立透明、统一的医疗保障服务质量监督和咨询渠道。通过经办服务模式的创新，服务网络的延伸，让老百姓能够享受到医疗保障制度体系发展的红利，提高居民对医疗保障公共服务的获得感。