全腹腔镜全胃切除术食管空肠overlap吻合与π形吻合的安全性及有效性分析

杜明南 吴 耐 张 易 张秀忠

全腹腔镜全胃切除术(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)的优势在于具有更好的视野，并且拥有更小的创口，更少的术后疼痛等[1, 2]。作为TLTG术中消化道重建复杂和关键的步骤，理想的食管空肠吻合对于改善患者预后，提高患者的生活质量至关重要[3]。TLTG术中利用直线切割闭合器行食管空肠吻合时，根据食管空肠吻合方式的不同可分为overlap吻合、π形吻合等[4]。目前，对于TLTG进行食管空肠吻合的最佳手术方式的选择尚无统一的标准。本研究回顾性收集2016年10月～2020年1月笔者科室收治的95例行TLTG患者的临床资料，分析overlap吻合与π形吻合在TLTG中的临床疗效，以期为TLTG术中食管空肠吻合方式的选择提供有意义的参考。

对象与方法

1.一般资料:回顾分析2016年10月～2020年1月笔者科室收治的95例行TLTG胃癌患者临床病理资料，其中采用overlap吻合(n=41)与π形吻合(n=54)两种方式。两组患者的术前一般资料详见表1。

表1 两组患者术前一般资料

2.纳入及排除标准:纳入标准：①病灶位于食管胃结合部、胃底、胃体中上1/3或者全胃，全胃切除术手术指征明确；②术前评估手术耐受；③术后病理诊断明确的胃癌患者；④TLTG术中行食管空肠overlap吻合或π形吻合。排除标准：①患者术前行新辅助化疗或其他治疗；②术前评估无法耐受手术；③合并其他恶性肿瘤或既往行肿瘤切除术者。

3.治疗方法:手术均由同一组医生完成。麻醉后患者取仰卧分腿位，然后进行消毒铺巾，主刀医生站于患者左侧，第一助手站于患者右侧，第二助手持腔镜站于患者两腿之间。于脐下开孔建立气腹，并将其作为观察孔，同时于左右锁骨中线肋缘下3cm，左右腋前线平脐分别置入5、12、12、5mm Trocar。置入腹腔镜及相关器械， 探查有无腹腔积液、肿瘤具体位置及有无突破浆膜层、有无远处转移等，同时明确胃切除范围及淋巴结清扫范围。对于患者术中食管空肠吻合方式的选择，当病灶位于胃底、胃体中上1/3或者全胃时，随机选择行overlap吻合或π形吻合，对于食管胃结合部患者，当肿瘤上缘位于齿状线下方时行π吻合，肿瘤上缘位于齿状线上方时行overlap吻合，当肿瘤上缘位置过高，直线切割闭合器操作较为困难，两种吻合方式均不选用，病例不纳入本研究。

(1)overlap吻合组：充分游离食管下段，距贲门上约3cm处用直线切割闭合器离断食管，取上腹正中切口，将标本完整取出，上切缘送快速病理，待快速病检示阴性时， 寻及Treitz韧带，充分游离肠系膜，距其远端15cm处闭合离断空肠，将远端空肠上提至食管切缘处，用两根倒刺线缝合食管断端两侧用以牵拉食管，在两线之间食管残端处切一小口(图1A)，距远端空肠约5cm处切一小口，牵拉食管，在胃管引导下将60mm线性切割闭合器两操作臂分别置入食管及空肠开口处，激发完成食管空肠侧侧吻合(图1B)，完成后检查吻合口有无出血(图1C)，最后用预留的倒刺线缝合关闭食管空肠共同开口，胃肠减压管置入吻合口处观察是否通过顺畅(图1D)。

图1 overlap 吻合术中操作步骤A.食管开口;B.吻合；C.检查共同开口；D.加固缝合

(2)π形吻合组：距幽门2cm处闭合离断十二指肠。充分游离食管下段，于食管末段绑绳带用以牵拉食管，在贲门口上方约2cm处切一小口，注意与肿瘤上缘保持充分距离，然后寻及Treitz韧带，距其15cm处空肠对系膜缘处肠壁切开一小口，离断此处部分肠系膜后将其上提至食管末段，将60mm线性切割闭合器两操作臂分别置入食管及空肠开口处，检查完毕后激发，完成食管空肠侧侧吻合(图2A)，吻合完成后检查有无出血(图2B)。再次使用60mm线性切割闭合器离断食管空肠共同开口(图2C)，最后使用倒刺线对吻合口进行加固缝合(图2D)。

图2 π形吻合术中操作步骤A.吻合;B.检查共同开口;C.关闭共同开口;D.加固缝合

(3)术后上消化道造影：TLTG术后行上消化道造影(图3)。

图3 TLTG术后上消化道造影A.overlap吻合术后上消化道造影;B.π形吻合术后上消化道造影

4.观察指标：术中观察指标：包括手术总时间、食管空肠吻合时间和术中失血量；术后观察指标：首次肛门排气时间，首次进食流质食物时间，术后住院天数；吻合口相关并发症：吻合口出血、吻合口漏和吻合口狭窄。随访指标：患者术后是否发生肿瘤复发、转移及死亡，以及反流性食管炎、倾倒综合征、吻合口溃疡等远期并发症的发生率。

结 果

1.术中观察指标:所有患者均成功行TLTG，无中转开腹。两吻合组中，overlap吻合与π形吻合手术总时间分别为248.5±44.6min、233.6±40.2min，食管空肠吻合时间分别为24.5±4.2min、18.7±3.5min；术中出血量分别为174.5±53.1ml、162.9±34.3ml。

2.术后观察指标:overlap吻合与π形吻合组术后首次下床活动时间分别为25.0±3.1h、26.1±2.7h；术后首次肛门排气时间分别为3.6±1.0天、3.7±1.0天；术后首次进食流质饮食时间分别为5.5±1.1天、5.1±1.1天；术后住院天数分别为10.3±1.3天、10.6±1.5天。所有患者术后1个月内未见死亡病例。

3.术后吻合口相关并发症：两组吻合口相关并发症方面，overlap吻合组发生吻合口出血、吻合口漏和吻合口狭窄分别为0例(0)、2例(4.9%)和1例(2.4%)。π形吻合组发生吻合口出血、吻合口漏和吻合口狭窄分别为2例(3.7%)、1例(1.9%)和4例(7.4%)。所有患者经过保守治疗均获得临床治愈。

4.术后随访情况：两组共93例患者获得术后随访12个月，失访率为2.1%。两组均未见肿瘤复发、转移及死亡病例。overlap吻合与π形吻合组的术后发生反流性食管炎、倾倒综合征、吻合口溃疡情况分别为2例(5.0%)、3例(7.5%)、1例(2.5%)、2例(3.8%)、5例(9.4%)和2例(3.8%)。

讨 论

目前，手术仍是胃癌最重要的治疗方法[5]。随着腹腔镜技术的发展，TLTG 已逐步开展。与开腹手术及腹腔镜辅助全胃切除术比较，TLTG优势明显[6, 7]。由于食管空肠吻合口位置较高及操作空间狭窄，成为目前制约TLTG在临床推广的重要因素[8]。目前，TLTG食管空肠吻合器械主要包括圆形吻合器和直线切割闭合器两类[9]。与圆形吻合器吻合术比较，直线切割闭合器所使用的器械更易于操作，且不受食管空肠内径的影响，具有更好的视野，同时还具有吻合时间短、术后吻合口漏和狭窄的发生风险低等优势，特别是头部可调节直线切割闭合器的应用，使腔内食管空肠的吻合更为便捷[10, 11]。TLTG使用线形吻合器行食管空肠吻合时，根据食管空肠吻合方式的不同可分为overlap 吻合法、功能性端端吻合(FEEA法)以及π形吻合法[12, 13]。由于不同食管空肠吻合方式决定了吻合口相关并发症的发生，因此，选择合理的术士对手术的成败及患者的预后至关重要。

Inaba等[14]于2010年报道了TLTG的overlap吻合技术。overlap吻合术是使用直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合，最后缝合共同开口。其特点是改善了FEEA法存在的拐角问题, 并且食管与空肠蠕动方向相同，它还具有较少的肠系膜裁剪，从而减少了吻合术周围的张力。研究显示，改良overlap吻合应用于TLTG安全可行，近期疗效满意[15～17]。但是，overlap吻合的主要弊端在于手工缝合共同开口的操作相对复杂且吻合时间较长，这可能增加吻合口相关并发症的发生，并且这种吻合方式对外科医生的缝合技术要求较高[18]。Kwon等[19]提出π形吻合，其特点是在离断食管空肠过程中可以完成食管离断，同时也能关闭共同开口，使吻合口成为一个“π”形，有效简化手术过程，节省手术时间，并且相对于overlap吻合减少一个直线切割闭合器的使用，进而降低患者手术费用。π形吻合同样存在一定缺陷，其主要问题在于不适用于食管离断较高的患者，且和FEEA法一样，吻合后空肠输出端存在拐角。同时，π型吻合先行消化道重建后切除肿瘤,在消化道重建之前无法通过快速病检检查切缘是否阳性[18]。

本研究结果显示，TLTG术无论行overlap 吻合还是π形吻合，两组总手术时间均较长，π形吻合由于在完成食管空肠吻合过程中同时关闭共同开口，吻合时间较overlap 吻合时间短。在术后观察指标方面，overlap 吻合与π形吻合组术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质饮食时间以及术后住院天数结果与文献报道相近[20, 21]。在术后并发症方面，overlap 吻合与π形吻合都存在术后吻合口相关并发症的风险，本研究overlap吻合与π形吻合的吻合口出血、吻合口漏和吻合口狭窄的发生率分别为0、4.9%、2.4%、3.7%、1.9%和7.4%，吻合口出血通过止血、应用输血药物治疗后治愈，吻合口漏和狭窄均经过通畅引流、营养支持、消炎等保守治疗治愈。术后随访主要通过消化道造影及胃镜检查，overlap吻合与π形吻合组发生反流性食管炎、倾倒综合征、吻合口溃疡情况分别为2例(5.0%)、3例(7.5%)、1例(2.5%)、2例(3.8%)、5例(9.4%)和2例(3.8%)，该结果与汪兵等的研究结果相似[20,21]。以上结果表明TLTG术中行overlap 和π形吻合是安全可行的。

本研究仍存在一定的局限性。本研究来自单个机构的回顾性研究，仍需要一项前瞻性、随机、多中心临床试验来验证TLTG术中overlap 和π形吻合的安全性和有效性。综上所述，overlap 和π形吻合均适用于TLTG，具有较高的安全性及可行性。