计算机认知行为疗法降低青少年抑郁发生的Meta 分析

成荫 ，张燕红 ，朱姝芹 ，王兆芹

（1.南京医科大学 护理学院，江苏 南京 211166；2.南京医科大学附属脑科医院 a.护理部；b.老年精神科，江苏 南京 210029）

抑郁在现代精神病学中通常指抑郁症， 一种达到临床诊断标准以显著而持久的负性情绪和心境为特征同时伴有认知、 行为或自主神经功能紊乱的慢性精神疾病，严重影响个体功能，为社会、家庭带来沉重负担。 抑郁症状是以量表评估自我报告的抑郁症候群[1]，可进一步发展为抑郁症，具有较强隐匿性。 抑郁症和抑郁症状目前已成为青少年最常见的心理健康问题。 据报道[2]，我国儿童青少年抑郁症状流行率为15.4%，其中男生（16.8%）高于女生（15.6%）。但相较于成人抑郁症状， 青少年的抑郁症状更为隐蔽，且复发率更高，及时有效的治疗尤为重要，不仅能阻止抑郁症状进一步发展为抑郁症， 且能降低青少年群体自我伤害行为的发生。目前为止，认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）仍是青少年抑郁症的最佳治疗方案，但传统心理治疗往往受限于地域、时间、治疗费用、治疗等待期等多种因素，从而延误治疗，加重青少年的症状体验。随着远程医疗技术的发展与革新，计算机认知行为疗法应运而生。计算机认知行为疗法（computerized cognitive behavioral therapy，CCBT）指通过电脑或 APP 交互界面，以简洁清晰的步骤、 高度结构化的多种媒介互动方式展现认知行为治疗基本原则和方法的治疗方式[3]。 计算机认知行为疗法基于传统认知行为疗法的社会学习理论，突破固有治疗形式的局限，结合多种媒体，能够快速、 自动反馈并监视患者的自我干预进展和情绪症状变化。国外Meta 分析显示计算机认知行为疗法能够改善患者的抑郁症状[4]，但该研究的干预人群仅限于成人群体，而国内Meta 分析[5]仅针对于一种计算机认知行为疗法项目，即MoodGYM。因此，本研究在此基础上以青少年为干预人群并同时针对多项计算机认知行为疗法进行整合分析。 本文通过Meta 分析的方法了解计算机认知行为疗法对改善青少年抑郁症状的效果， 以期为临床制定青少年抑郁症状的治疗方案提供循证依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索策略 通过计算机检索、手动检索等多种途径获取国内外公开发表的关于计算机认知行为疗法治疗青少年抑郁症状的随机对照试验。 以英文检索词：“cognitive behavio* therapy OR CBT”AND“youth OR adolescent OR teenagers OR teens”AND“randomized controlled trial OR RCT”AND “internet OR computer OR web OR online”AND “depression OR depressive symptom”检索 PubMed、EMbase、Medline、CINAHL、The Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO 等数据库。 以中文检索词：“计算机认知行为疗法”AND“青少年”AND“抑郁症状”检索中国生物医学文献数据库、 中国知网全文数据库（CNKI）、万方数据库（WanFang Data）、维普数据库（VIP）等中文数据库。检索时限为建库至2020 年11 月，采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，具体检索策略以PubMed 为例，见图1。 同时对检索所得文献的参考文献进行二次扩大检索。

图1 PubMed 检索策略

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究设计 随机对照试验 （randomized controlled trial，RCT），语言限定为中英文。

1.2.2 研究对象 纳入标准： 存在抑郁症状的青少年， 伴或不伴有焦虑症状， 无自杀风险， 尚未根据ICD-10 诊断为抑郁症、无精神症状、认知功能缺陷、酒精物质滥用等。排除标准：近期接受过认知行为疗法、接纳与承诺等传统心理治疗。

1.2.3 干预措施 试验组采用计算机认知行为疗法，包括 MoodGYM、Stressbuster、SPARX、SPARX-R等计算机认知行为疗法项目；对照组：无干预或线上健康教育。

1.2.4 结局指标 主要结局指标为抑郁症状， 次要结局指标为焦虑症状、生活质量、解决问题能力。

1.2.5 排除标准 （1）数据不足且无法获得原始数据或数据无法运用公式进行转换；（2）综述、个案报道或重复发表的文献；（3）非随机对照试验或文献仅包含摘要。

1.3 文献质量评价 所有文献由2 名独立研究人员根据Cochrane 5.1.0 版手册提供的RCT 偏倚风险评估工具[6]进行文献质量等级评价。 若2 名研究员之间存在歧义，通过查阅文献或咨询第三方，最终达成共识。评价内容共包括6 个方面，即随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性偏倚及其他偏倚来源。若完全满足上述标准，结果发生偏倚风险的可能性最低，质量等级为A；部分满足上述标准，结果发生偏倚风险的可能性中等，质量等级为B；完全不满足上述标准，结果发生偏倚风险的可能性最高，质量等级为C。

1.4 文献资料提取 由2 名研究人员独立筛选文献并提取资料。 若存在观点不一致则相互讨论达成共识或由第三方仲裁。 研究人员通过阅读标题与摘要，根据纳排标准排除明显不符的文献，进一步阅读全文，确定是否纳入该文献。提取纳入文献的相关资料，包括作者、发表年份、国家、样本量、研究场所、干预形式、干预措施、随访时间、结局指标、结局指标中连续型变量均数和标准差等。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 进行统计学分析。 （1）异质性分析：χ2检验判断有无异质性，I2定量判断异质性大小。 各独立研究之间无统计学异质性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效应模型；各独立研究之间有统计学异质性（P≤0.1，I2≥50%），对可能产生异质性的因素进行亚组分析。 （2）效应量合并：连续性变量采用均数差（Mean Difference，MD），二分类变量采用相对危险度（Relative Risk，RR）。 （3）效应指标：若纳入文献使用的测量工具不同，采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）作为效应指标， 若工具相同， 则采用加权均数差 （weighted mean difference，WMD）作为效应指标。

2 结果

2.1 文献检索结果 初筛时符合检索要求的文献共 4 481 篇，手动检索文献 2 篇，经 EndNote X8 软件去重后剩余文献3 558 篇。阅读标题和摘要后，排除非RCT、研究对象不符合纳入标准、干预措施不符合纳入标准等文献423 篇。 查找全文后通篇阅读剩余的435 篇文献，最终纳入12 篇文献[7-18]。

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果共计纳入12 篇RCT，文献基本特征详见表1。 本研究纳入的文献均为英文文献， 其中2 篇文献质量等级为 A[9-10]，其余 10 篇文献质量等级为 B[7-8，11-18]。 11 项研究[7，9-18]报告了具体的随机分组方法，2 项研究[9-10]报告了具体的分配隐藏方法， 均采用不透明的密封信封，5 项研究[8-10，14，17]对干预对象和干预者实施盲法，6 项研究[7-10，14，17]对结果测量者实施盲法。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 主要指标 抑郁症状，共纳入12 项RCT[7-18]，均报告了CCBT 对青少年抑郁症状的影响， 异质性分析显示各项研究之间存在中度异质性 （P=0.001，I2=55%）， 故对纳入的研究采用敏感性分析， 发现Smith[12]和Whittaker[14]是异质性的来源，剔除2 项研究后，各研究间不存在异质性（P=0.93，I2=0%），采用固定效应模型， 结果显示： 试验组和对照组相比，2组的治疗效果具有统计学差异（SMD=-0.15，95%CI:-0.23～-0.07，P＜0.01）， 见图 2。 逐一分析异质性来源， 在Smith 等研究中异质性可能与干预对象的抑郁症状严重程度较高有关，Whittaker 等研究中可能与学习媒介有关，MEMO 除了通过电脑交互界面，后台还会定时以手机短信方式发送学习内容， 干预形式更加丰富。 此外，本研究还根据随访时间、测评工具、 程序项目等可能造成异质性偏高的因素进行亚组分析，结果发现，随访时间亚组合并后异质性较前显著下降（P=0.06，I2=33%），见表 2。

表2 基于抑郁症状的亚组分析

图2 试验组和对照组干预后抑郁症状的比较

2.4 次要指标

2.4.1 焦虑症状 计算机认知行为疗法对青少年焦虑症状的影响。 共 8 篇文献[7，10-12，15-18]评价了计算机认知行为疗法对青少年焦虑症状的影响，各研究之间无异质性（P=0.46，I2=0%），采用固定效应模型。 结果显示：计算机认知行为疗法和对照组的干预效果比较差异具有统计学意义（SMD=-0.13，95%CI:-0.22～-0.05，P＜0.01），见图 3。

图3 试验组和对照组干预后焦虑症状的比较

2.4.2 生活质量 计算机认知行为疗法对青少年生活质量的影响。 共 2 篇文献[10，14]评价了自助 ICBT 对青少年生活满意度的影响， 各研究之间无统计学异质性（P=0.85，I2=0%），采用固定效应模型。 该指标的测评工具一致，采用加权均数差作为效应指标。 共2篇文献评价了计算机认知行为疗法对青少年生活质量的影响，结果显示：试验组和对照组对于改善青少年生活质量差异无统计学意义（WMD=0.50, 95%CI：-0.36~1.36，P=0.26），见表 3。

2.4.3 解决问题能力 计算机认知行为疗法对青少年解决问题能力的影响。 共 2 篇文献[9，15]评价了计算机认知行为疗法对青少年解决问题能力的影响，各研究之间无统计学异质性（P=0.69，I2=0%），采用固定效应模型。 共2 篇文献评价了计算机认知行为疗法对青少年解决问题能力的影响，结果显示：试验组和对照组对提高青少年解决问题能力的效果差异无统计学意义（SMD=0.31，95%CI：-0.10~0.72，P=0.13），见表3。

表3 次要结局指标的Meta 分析结果

2.5 发表偏倚及敏感性分析 运用Begg 秩相关分析对抑郁症状所纳入的12 项研究进行发表偏倚检验，结果显示存在发表偏倚的可能性较小（P>0.1），见表4。 针对焦虑症状采用漏斗图进行发表偏倚检验，所纳入的8 项研究均在95%可信区间内，漏斗图基本对称，无明显发表偏倚，见图4。 对抑郁症状主要结局指标采用逐一剔除纳入的单个研究进行分析， 结果显示逐个删除研究后合并结果与原结果偏差不大， 未从实质上改变原结果， 提示结果较为稳定。

表4 文献偏倚Begg 检测结果

图4 计算机认知行为疗法降低青少年的焦虑症状纳入研究的漏斗图

3 讨论

3.1 计算机认知行为疗法可显著改善青少年的抑郁症状 本研究对抑郁症状指标进行合并，结果显示，相较于对照组，计算机认知行为疗法能显著改善青少年的抑郁症状，与多项研究结果一致[19-20]。 计算机认知行为疗法借助认知行为疗法的认知矫正和行为治疗技术，通过问题解决、识别自动负性思维、确认核心信念等模块以达到帮助患者重塑认知结构，评价自已，转变认知的目的[21]。 但远程治疗的整体效果和长期疗效一直是信息化医疗领域面临的重要问题，相关研究发现[17]，计算机认知行为疗法短期疗效显著，但长期效果不佳，本研究根据随访时间进行亚组分析发现计算机认知行为疗法治疗效果在干预后当天和干预后3~6 个月优于对照组，而在干预后6 个月时， 试验组和对照组的治疗效果差异无统计学意义，其原因可能与Clear 等[7]研究中的计算机认知行为疗法程序内容和样本量过大有关，导致干预后6 个月的合并效应量增大， 该研究所使用的MoodGYM 是一项治疗青少年抑郁症的自助式计算机认知行为疗法免费程序，相较于其他计算机认知行为疗法项目，其针对性更强，个性化服务更为突出，但是 O’Kearney 研究中的 MoodGYM 项目却呈现出不同效果[8]，这可能是受到性别因素的影响，因为O’Kearney 研究中的干预人群均为青少年女性，有研究发现男性在处理负性情绪时更侧重于认知行为疗法的系统逻辑取向[22]，而女性更侧重于人际关系取向， 因此导致MoodGYM 在不同性别群体中呈现出较大的疗效差异。 本研究其余计算机认知行为疗法项目（SPARX、SPARX-R、Stressbuster 等）的随访时间亚组分析结果显示，多数项目对抑郁症状的改善效果难以长期维持，一方面可能与程序内容有关，另一方面可能由于本研究所纳入的计算机认知行为疗法项目均为自助式，易受到个体学习自主性的影响。 此外，本研究对干预时长进行亚组分析，结果发现干预时长＞6 周时，试验组和对照组对改善青少年抑郁症状不存在显著差异，可能是由于干预周期较长导致脱落率增加，降低干预效果。 因此为提高计算机认知行为疗法的疗效，需加强对疾病的实时追踪和病情管理，根据性别、年龄的不同，优化程序内容，强调患者的个性化体验，融合Flash 和Silverlight 技术，增强患者的人机互动体验，提高患者参与度。

3.2 计算机认知行为疗法可有效缓解青少年的焦虑症状 本研究对焦虑症状指标的临床数据进行合并，结果显示，计算机认知行为疗法可帮助青少年缓解焦虑症状，与相关研究结果一致[5，23]。 抑郁患者不仅会出现抑郁症状，同时还会伴随精神和躯体性焦虑表征，如心慌、头痛、腹痛、腹泻等。 反之，焦虑症状也可能先于抑郁症状出现，最终发展为焦虑性抑郁障碍。 焦虑和抑郁均为青少年常见的精神问题共存形式，研究发现[24]儿童青少年中抑郁焦虑共病发生率达到40%，这类共病青少年的社会功能及认知损害更严重，影响个体的治疗反应率及预后发展，而计算机认知行为疗法通过诱导青少年自觉自身的功能失调性信念和焦虑思维，以理性信念代替非理性信念，重构健康的认知行为模式达到治疗目的[25]。 陈雪等[26]通过对45 名存在社会焦虑的医学生以自愿分组方式分成对照组、单人计算机认知行为疗法试验组和团体计算机认知行为疗法试验组，结果表明均能降低受试者的焦虑症状，其中单人计算机认知行为疗法治疗形式在改善治疗效果方面更为有效可行。 Stjerneklar 等[27]对65 例患有焦虑障碍的青少年进行为期14 周的计算机认知行为疗法训练，证实该疗法治疗焦虑症状的有效性。 但目前多数计算机认知行为疗法的治疗群体仅以具有一定计算机操作能力和较高文化程度的青少年和成人为主，研究结果的可推广性不高，未来研究可着眼于“弱势群体”，加强对低收入、低学历者的关注。

3.3 计算机认知行为疗法对提高青少年的生活质量无显著影响 生活质量间接反映青少年的心理健康状态， 存在抑郁症状的青少年往往出现行为改变和不利的应对方式如屈服等从而降低生活质量，计算机认知行为疗法将认知矫正与行为矫正联系起来，在两者之间构建良性循环，从而减轻原有的不良症状[28]，对青少年的生活质量产生积极影响。 本研究对生活质量指标进行整合分析，结果发现，与对照组相比， 试验组对提高青少年生活质量差异无统计学意义。 究其原因，Whittaker 等[14]研究是在干预后12个月对生活质量指标进行第1 次测量， 从干预到第1 次随访测量时间跨度过大，进一步削弱干预效果。故应合理选择随访时间，干预后当天和首次随访时间跨度不宜多大，容易影响干预结果。

3.4 计算机认知行为疗法对提高青少年的解决问题能力无显著影响 Marx 等[29]研究认为抑郁个体解决问题能力差，具体表现为解决问题的动机不强、解决策略少、所采用的策略不能有效解决问题、解决问题的过程刻板、僵化和缺乏创造性。计算机认知行为疗法旨在帮助青少年通过学习解决问题相关技巧、敏感觉察问题情境、理解问题情境、想出多种解决办法、 选择合理的解决方法并在实施解决方案阶段纠正偏差。本研究结果分析显示，试验组和对照组青少年解决问题能力的比较差异无统计学意义， 主要由于临床中关于该结局指标的研究过少， 导致计算机认知行为疗法对于改善青少年解决问题能力的效果尚不明确。 其次评价工具的不同也可能会导致结果测量的偏倚，故应尽量选择同一个评价工具，今后需要多开展高质量、多中心的随机对照试验进一步验证。

4 局限与展望

本研究的不足之处：（1）仅纳入中英文文献，可能存在由于文献收录不全导致的发表偏倚。此外，研究结论是否适用于中国青少年群体还有待更多研究提供充分可靠的数据加以验证。（2）有6 项研究存在失访人数过高的现象[11-12，15-18]，对结果可能会造成一定影响。 （3）大部分研究在实施分配隐藏、盲法等部分报道不明，可能存在一定主观偏倚。本研究结果显示计算机认知行为疗法项目可显著改善青少年的焦虑和抑郁症状， 但对于提高青少年生活质量和解决问题能力尚无充分证据证明。 计算机认知行为疗法为青少年群体提供了一个低成本、便利的治疗途径，值得临床关注。 未来国内在开发计算机认知行为疗法项目时， 开发者需从中国青少年文化和个性特征角度出发，进一步完善干预内容，制定个性化服务，从而提高青少年人群的治疗依从性。