彩超联合磁共振对胎儿胆囊异常的诊断效能及参数变化

郭碧辉 丘度端 廖洁慈 廖再成 涂建新

广东省惠州市第二妇幼保健院(516001)

胎儿胆囊异常是一种较为少见的先天器官发育异常，占胎儿畸形的0.15%[1]；但出生后会给家庭带来极大的心理负担和经济压力[2]。目前，超声影像学筛查是诊断胎儿胆囊异常的主要方法，但扫描切面有限，且易受到外界因素影响造成误诊或漏诊。磁共振成像可以多方位、多平面成像，不易受腹部脂肪厚度等因素的影响，具有空间分辨率高、软组织对比度好等优点[3]。本研究对胎儿胆囊进行超声和磁共振成像检查，探讨超声联合磁共振成像技术在胎儿胆囊异常诊断中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月-2020年1月本院产前检查孕妇5289例，对5342个胎儿进行胎儿胆囊的超声+磁共振检查。纳入标准：①在本院定期产前检查并分娩；②无彩超或磁共振禁忌证；③临床资料完整。排除标准：①合并妊娠期高血压疾病；②伴有恶性肿瘤；③人类免疫缺陷病毒感染；④精神障碍。本研究通过医院伦理委员会审核，所有研究对象均自愿签署知情同意书。

1.2 胎儿胆囊检测

1.2.1超声检查根据胎儿系统超声检查要求进行扫描。先扫描至胎儿上腹部横切面，扫描时确保胎儿胆囊位于门静脉右方且低于胃泡。再扫描至胎儿胆囊最大矢状截面，采用轨迹法记录胆囊周长及面积，并测量胆囊长径、宽径。探头旋转90°测出胆囊最大横截面高度。每项参数测量3次取均值，由两名高年资超声医师根据影像图做出判断。胎儿胆囊异常判定标准[4]：①胆囊长、宽、面积均大于同孕周均数的2倍标准差则判定为胆囊增大；②胎儿胆囊直径<1.5cm则判定为小胆囊；③胆囊内透声差，囊腔内有一些点状或团状回声判定为胆囊回声异常；④若胎儿胆囊显示不清，可休息2h后或择日再检查，若经两名医师反复检查均未发现胆囊显示则判定为胆囊无显示。

1.2.2磁共振检查孕妇取仰卧位对子宫进行扫描，TE=2.5 ms，TR=8.4 ms，反转角85°，采集1～2 次，层厚4.0 mm，层间距1mm，扫描时间25s。根据胆囊长度、宽度、横径计算胆囊体积：长度×宽度×横径×0.523。记录胎儿胆囊正常参考值、磁共振显示率、异常率。若胆囊显示不清，则2～3d后复查，如果胆囊仍不显示则判断为胆囊不显示。所有影像学检查都由经验丰富的高年资专职医师进行诊断。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

孕妇年龄(26.7±7.5)岁(20～38岁)，孕周(27.1±6.2)周(28～35周)，孕次(2.2±0.7)次(1～5次)；胎儿共5342例，其中单胎5236例、双胎53例，新生儿体重(3.8±1.2)kg(2.8～4.8kg)。

2.2 超声检查

超声检查胎儿胆囊显示率为99.9%(5334/5342例)，胎儿胆囊异常检出率为0.7%(38/5342例)，包括胆囊增大22例、小胆囊4例、回声异常3例、双胆囊1例；胎儿胆囊异常典型超声图像如图1(1310页)。

图1 胎儿胆囊异常典型超声图像

2.3 磁共振检查

磁共振检查胎儿胆囊显示率为100.0%。胎儿胆囊异常检出率0.6%(33/5342例)，包括双胆囊3例，胆囊增大24例、小胆囊6例。彩超检查未见胆囊的8例胎儿经磁共振检查均可见胎囊显示。

2.4 磁共振胆囊参数

随着孕周增大，胎儿胆囊的长度、宽度、体积逐渐增加(P<0.05)，而胆囊横径比较无差异(P>0.05)。孕32～35周胎儿胆囊长度、宽度、横径及体积均比孕28～31周更大(P<0.05)。见表1。

表1 不同孕龄胎儿经磁共振测得的胆囊参数比较

2.5 产前超声、超声联合磁共振与产后超声诊断结果

以产后超声结果为金标准，产前超声诊断胆囊异常的38例胎儿中30例与产后超声结果相符，8例经产后超声证实为正常胆囊(胆囊无显示2例、胆囊增大2例、回声异常2例、小胆囊2例)；诊断为正常胆囊的5304例中有3例后经产后超声证实为胆囊增大。超声联合磁共振诊断胆囊异常33例，其中32例与产后超声结果相符，1例胆囊回声异常经产后超声证实为正常胆囊；诊断为正常胆囊的5309例中有3例经产后超声证实为胆囊增大。见表2。

表2 产前不同方法与产后超声诊断结果比较(例)

2.6 产前超声、超声联合磁共振对胎儿胆囊异常的诊断效能

产前超声与超声联合磁共振对胎儿胆囊异常的诊断敏感性、特异性、准确性、阴性预测值比较均无差异(P>0.05)；超声联合磁共振诊断胎儿胆囊异常的假阳性率、假阴性率低于产前超声，阳性预测值高于产前超声(P<0.05)。见表3。

表3 产前不同方法诊断胎儿胆囊异常效能比较[%(例)]

3 讨论

胆囊在胚胎发育至第4周后开始形成肝憩室，第12周开始腔化，第13周所分泌的胆汁就可经胆管进入十二指肠。从胆囊的发育过程来看，在孕12周即可通过影像学检查明确有无胆囊形成，孕15周可对胆囊大小进行测量，孕16周时就能显示胆囊体、胆囊颈、胆囊底等结构[5-6]。胎儿胆囊异常是临床发病率较低的一类先天性疾病，早期胆囊异常以胆囊增大居多，胆道闭锁、胆道结石较为少见[7]。胎儿胆囊异常能引起胆囊系统急性病变，还可伴发其他严重结构异常，若不能及时诊断并采取有效处理措施，将会给胎儿生理健康造成极大危害。

研究显示胆囊异常胎儿合并染色体异常的概率高于胆囊正常胎儿，尤其是胆囊增大胎儿，临床应重视其是否伴有胆道异常和染色体异常[8]。彩色多普勒超声是诊断胎儿胆囊异常的主要手段，国外研究通过动态超声监测发现胎儿胆囊体积与孕周有正相关关系[9-10]。本研究发现超声诊断胎儿胆囊异常的敏感性、特异性、准确性分别为85.7%、99.9%和99.9%，假阳性率、假阴性率、阳性预测值分别为0.4%、14.3%和79.0%，说明产前超声对胎儿胆囊异常有较高的诊断效能，但仍有一定漏误诊风险。其中2例误诊为小胆囊，这可能与胎儿孕周偏小，其胆囊形态较小有关。误诊为胆囊无显示的病例则可能在超声检查过程中，胎儿胆囊正处于收缩状态，所以被误判为无显示。此外，超声检查对胎儿胆囊的显像效果还可能受到孕妇腹壁脂肪厚度、羊水量、胎位等因素的影响。

磁共振成像是临床常用的无创检查手段[11]。在对胎儿行磁共振成像检查时可通过使用FISETA、HASTE等序列来提高抗运动伪影能力，且成像效果不会受到腹壁脂肪、羊水量、胎位等影响，检查结果相对可靠[12]。本研究中超声检查胆囊未显示的胎儿行磁共振成像检查后均成功显示胆囊，且超声联合磁共振诊断胎儿胆囊异常的敏感性、特异性、准确性、阴性预测值与产前超声相当，而假阳性率、假阴性率低于产前超声更低，阳性预测值明显提高，与文献报道结论相符[13]。说明磁共振成像对胎儿胆囊的显示率优于超声检查，产前超声联合磁共振成像诊断胎儿胆囊异常能够有效降低漏误诊率。本研究还对孕28～35周胎儿的胆囊磁共振参数进行总结，发现胎儿胆囊的长度、宽度、体积均随孕周增加而增大；相比孕32～35周胎儿，孕28～31周胎儿胆囊的长度、宽度、横径、体积明显更小，这与既往相关研究结论一致[14]。可为磁共振诊断胎儿胆囊异常提供一定的数据参考。需要指出的是，磁共振对胎动频繁胎儿的成像效果不佳，并且妊娠不足3个月的胎儿应慎用磁共振成像。相比磁共振成像，彩超检查对血流的显示效果更好，并且适用于孕早期胎儿胆囊筛查[15]。由此可见，彩超检查和磁共振成像各有优势和不足，二者联用可取长补短，最大程度减少漏误诊。

综上所述，磁共振和彩超在诊断胎儿胆囊异常中各有优缺点，对于产前超声检查未显示胆囊或胆囊异常的胎儿，配合磁共振检查可提高诊断准确率，降低漏诊率。