胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后并发Petersen疝一例

张金梅 颉玙 张敏 雷霆

病人，男性，73岁。因上腹部疼痛不适伴间断性恶心呕吐5个月余于2020年11月30日入院。近5个月来体重减轻10 kg。既往史：“慢性胃炎”病史10年。体格检查：舟状腹，上腹部压痛(±)，腹壁呈胃型。腹部CT检查提示：胃窦-幽门区壁稍水肿增厚。胃镜检查提示：幽门-十二指肠球部溃疡；局部病理活检提示:幽门良性病变。消化道造影示:胃下垂，胃内大量潴留液，幽门管溃疡伴瘢痕变形；幽门梗阻。初步诊断：(1)幽门部溃疡并梗阻；(2)胃潴留。于2020年12月9日全麻行远端胃大部分切除毕Ⅱ式胃肠吻合、Braun空肠侧侧吻合、近端空肠造口术。术后1周出现腹胀、呕吐，吐出黄绿色唾液，给予抑酸、促进胃动力、保护胃黏膜等处理后上述症状未缓解。考虑术后胃瘫、吻合口炎导致吻合口狭窄或肠粘连导致肠梗阻可能。上消化道造影提示：胃远端切除毕Ⅱ式肠吻合术后，远段肠道吻合口(第2段肠肠吻合口)出现梗阻(图1)。初步诊断：远端胃大部切除术后输出袢梗阻。术后2周行剖腹探查术，术中探查发现各吻合口愈合良好，距Braun吻合口5 cm输出袢肠管近端明显扩张,部分回肠段嵌顿于胃肠吻合口后侧及横结肠前侧裂隙,形成腹内疝(Petersen 疝)，压迫输出袢肠管，导致梗阻。将嵌顿于胃肠吻合口后方裂隙肠管回纳，排列小肠系膜。二次手术后2天排气排便，正常进食。

图1 二次手术前消化道造影(白色箭头示)：远段肠道吻合口出现梗阻

讨论Petersen疝是指当肠管嵌顿于Roux肢体肠系膜与横结肠以及其肠系膜之间时所形成的一种特殊类型的内疝[1]，亦可见于毕Ⅱ式胃肠吻合术后，其发生率极低，仅有0.21%，临床诊断困难[2]。研究表明体重减轻可增加肠系膜缺损[3]，微创手术使肠管与邻近组织粘连较轻，导致肠管具有更好的活动性，从而使其进入肠系膜缺损[4]，均可导致Petersen疝发生。

Petersen疝的临床表现、体征和影像学检查缺乏特异性，多表现为肠梗阻，严重时出现急性腹膜炎。有研究表明，腹部CT对Petersen疝诊断的敏感性可达60%，且特异性高，CT多提示有肠系膜肠梗阻、漩涡征、靶样征、小肠袢异常扩张以及沿着腹腔周围压迫扩张的小肠袢的异常聚集、肠系膜血管充盈、肠壁的增厚和水肿等征象[5]。同时，结合消化道造影可明确梗阻的具体部位。该病人在毕Ⅱ式胃肠吻合术后出现肠梗阻，对症处理未缓解，上消化道造影见输出袢梗阻，二次剖腹探查确诊为Petersen疝。

由于Petersen 疝的罕见性及其临床表现的非特异性，故早期预防十分必要。研究表明，Mefix法是预防Roux-en-Y和毕Ⅱ式重建术后Petersen疝发生的一种很好的替代方法[6]；闭合肠系膜缺损可降低内疝的发生率[7]；既往有胃切除术后Roux-en-Y或毕Ⅱ式吻合术的病人，临床资料分析高度怀疑Petersen疝时，应立即行手术探查明确诊断，防止出现严重后果。