Castor分支型覆膜支架治疗锚定区不足的B型主动脉夹层的效果分析

赵名贤 张理 李国杰

B型主动脉夹层(type B aortic dissection,TBAD)一旦发生可能直接造成脏器组织缺血死亡，尽快处理真假腔分离状态对主动脉腔进行修复方可取得较好预后。胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)在TBAD中取得了显著成果，其适应证之一为近端健康锚定区≥15 mm[1]。锚定区<15 mm时可在修复治疗时对近端锚定区进行扩展，采取封堵左锁骨下动脉(LSA)、分支血管支架技术(Branch技术)、烟囱支架等技术为近年常采用的方法，主要原理为改变支架结构或长度，保持靶器官正常的血液灌注，但均存在缺陷[2]。Castor分支型覆膜支架可弥补传统支架制造周期长，并发症多，支架通畅率低等缺点[3-5]。本研究探讨Castor分支型覆膜支架在提高锚定区不足的TBAD病人术后1年支架通畅率、主动脉重塑情况和减少术后并发症发生中的作用。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2019年12月本院确诊的锚定区不足的TBAD病人122例，男63例，女59例，平均年龄(66.23±9.87)岁，急性65例，慢性57例，平均发病时间(12.38±6.55)小时。所有病人均通过CT血管造影(CT angiography,CTA)检查明确诊断，确定锚定区距离<15 mm而给予Castor分支型覆膜支架治疗。均为原发性TBAD，排除器质性疾病、恶性肿瘤等严重疾病。本研究获得医院医学伦理委员会批准，病人及(或)委托人均对本研究知情并签署同意。

二、方法

1.手术方法：术前全面评估Castor分支型覆膜支架(购自上海微创心脉医疗科技有限公司)治疗适应证和禁忌证，完善各项检查；参照相关文献[5-6]进行手术操作：参照Seldinger技术操作说明置入多功能导管、交换导丝、支架主体，将锚定区分为近端破口与LSA距离变为破口与LSA开口间健康血管壁距离、LSA开口直径和LSA与左颈总动脉(LCCA)之间的距离，透视下向小弯侧对软鞘头8字形标记点进行调整，牵拉分支导丝完成修复，手术结束后常规抗炎抗感染治疗。典型病例见图1。

A术前主动脉夹层累及左侧锁骨下动脉 右锁骨下迷走，必须要保一侧锁骨下动脉；B术后病人夹层破口被封堵 左侧锁骨下动脉血流通畅

2.观察指标：对病人进行CTA检查，专科医师评估术后2周、3个月、6个月、1年支架通畅率，主动脉重塑指标(术后真腔体积扩大率、假腔体积缩小率、假腔内血栓化比率、覆膜支架远端真腔面积扩大率、覆膜支架远端真腔最长径扩大率)，并发症(内漏、逆行性A型夹层、支架远端隔膜破裂、支架移位脱节、脑梗死、肝肾功能损害、难治性高血压、缺血)。

三、 统计学方法

采用SPSS 21.0软件分析数据，根据样本和比较模式选择t、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.随访结果：经电话、门诊随访获得病人随访资料，随访时间止于2020年12月，122例病人均无失访。分别获得术后2周、3个月、6个月、1年的定期随访记录，随访时间为2个月～24个月、平均随访时间(15.63±2.22)个月。

2.支架通畅率：术后2周、3个月、6个月、1年LSA分支支架通畅率分别为100%(122/122)、100%(122/122)、99.18%(121/122)和97.54%(119/122)。

3.主动脉重塑情况：术后2周主动脉重塑指标得到改善，随着术后时间的延长，主动脉重塑指标改善程度逐渐提高，与术后2周比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 主动脉重塑指标比较

4.并发症：术后3例发生内漏、1例脑梗死、1例难治性高血压，随访过程中2例内漏消失，出现1例逆行性A型夹层。

讨论

TBAD发病机制尚不明确，通过影像学检查明确分支动脉受累情况，可确定治疗方案和评估预后。TEVAR要完全隔绝目标病变要求病变近端必须有一定长度的锚定区，对于锚定区不足的TBAD治疗，近年已指出较多可治疗方案。LSA封堵可造成LSA盗血综合征，后期提出的开窗技术、分支血管支架技术和烟囱技术均可对LSA进行血运重建，对治疗TBAD具有显著效果。但开窗技术和分支血管支架技术均需特制的带孔支架或分支支架，制造周期长，不适用于急诊手术[5]，且开窗技术破坏支架完整性和稳定性而增加内漏风险仍较高[6]。

本研究采用Castor分支型覆膜支架治疗，以完全腔内技术一次性完成封闭近端内膜破口并一期重建LSA，手术标准、安全性较高，且易操作。有研究表明，TBAD病人行TEVAR后，主动脉长度将延长，若破口至LSA的距离过小时将无法固定支架，进而发生内漏[7]。分支型覆膜支架有多个分支导丝，可根据主动脉结构和形态及破口的位置、大小进行个性化定制，适应主动脉解剖学结构，对血流灌注的影响小，同时分支支架满足主动脉主体支架及各小支架结构，对各支架的固定作用较牢固，对防止支架移植物向远端移位具有重要价值[8]。本研究中术后支架远端最长径增大，符合上述文献报道结果，分支支架与主动脉弓部完美适应，不影响主动脉壁和支架的置入，避免治疗失败或TBAD进一步发展。本研究结果显示，治疗后主动脉得到不同程度的重塑，胸主动脉真腔体积显著增大而假腔体积显著减小，说明假腔管壁得到巩固，降低了主动脉发生瘤样扩张或破裂风险。假腔体积的减小，说明覆膜支架对夹层第一破口的隔绝效果显著。术后假腔内血栓化比率逐渐降低，与相关报道结果一致[5-9]。不符合国外Harmon等[10]的结果，考虑与样本选择区域对结果造成的误差有关。本文首次对术后1年、2年LSA分支支架通畅率进行探讨，发现术后6个月支架通畅率降低了0.82%，随着手术时间延长，逐次降低，2年内支架通畅率差异不显著。

综上所述，Castor分支型覆膜支架对锚定区不足的TBAD的临床效果佳，远期支架通畅率高，术后并发症少。为TBAD的腔内治疗适应症提供了新的可能性，但仍需对长期效果进行评估。