腹主动脉瘤腔内修复术与传统开放手术Meta分析

扎西桑姆 卢海燕

（1.西藏大学医学院；2.西藏自治区人民医院，西藏 拉萨 850000）

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是目前我国很常见的一种动脉局部或弥漫瘤样性扩张的血管疾病疾病，临床上常见于肾动脉平面以下腹主动脉及其分支瘤样性扩张。患者一旦确诊腹主动脉瘤，大多数需要急诊手术，目前我国腹主动脉瘤最常用治疗方法包括传统开放手术和腔内修复术［1］。临床上AAA患者手术前，术者根据患者年龄、体质、经济条件、动脉瘤大小、部位等情况为患者制定最合理的个体化治疗方案［2］。随着我国微创手术发展之迅速，更多的术者目前更倾向于腔内修复术治疗腹主动脉瘤，而避开传统开放手术，甚至几乎趋于淘汰状态，本研究通过综合评价Meta分析的方法，探讨腹主动脉瘤两种手术治疗方式在术中出血量、术后患者住院天数差异，评价两种手术在临床实际应用中的价值，以指导临床医生术前为患者选择并制定合理的个体化治疗方案。

1 资料与方法

1.1 文献来源

分别检索中文四大文库发表的临床对照试验文献，检索年限为2013—2020 年，以“腹主动脉瘤、治疗”为中文主题词逐一检索万方数据库、中国知网，中国生物医学及百度学术，剔除各文库重复的文章，对剩余文献的文题、摘要、关键词进行仔细分析，进一步确定检索关键词，运用相关关键词进行再次检索，如果摘要符合标准则初步纳入标准，最后查找并阅读全文。

1.2 方法

1.2.1 文献筛选方法。首先制定文献筛选标准，各自阅读及筛选原始文献，包括文献题目、文献摘要，再排除不符合纳入标准的文献后，对于基本符合纳入标准的文献反复确定是否真正符合纳入标准；最后多次核对文献，并记录结果。

1.2.2 文献入选标准。包括：（1）患者入院时均确诊为腹主动脉瘤；（2）文章有两种手术的对比（传统开放手术和腔内修复术）；（3）每组患者数不少于15例；（4）舍弃重复发表的文献以及提供信息不完整的文献。

1.2.3 文献质量评价。采用Jadad 量表质量评价标准进行评定，1～2 分为低质量研究，3～5 分为高质量研究。评价内容包括：（1）是否随机化分组；（2）是否描述随机序列的产生；（3）是否采用盲法；（4）是否描述撤出或退出的人数和原因；（5）是否隐藏分配。

1.2.4 资料收集。提取文献题目、第一作者、发表年限等一般信息，研究对象的一般特征、各组患者的数量、干预措施等。

1.3 统计学分析

用RevMan 5.1、Stata 12.0软件进行Meta分析,首先采用Q 检验进行异质性检验，若异质性检验P＞0.1表示两组手术方式无异质性，即使用固定效应模型进行Meta 分析；若异质性检验P0.1 表示两组手术方式有异质性，即使用随机效应模型进行Meta分析，再根据Z值得到该合并效应量的P值判断有无统计学意义，若P0.05 表示合并效应量具有统计学意义，反之无统计学意义，对连续性变量采用SMD/MD及其95%CI 表示。

2 结果

2.1 符合标准并纳入文献的基本情况

按照上述关键词检索上述数据库相关文献共151篇，排除综述，报道及无法获取全文的文献，再经全文阅读后，最终纳入7 篇［3-9］，纳入样本量总共为696 例，纳入的流程（见图1）。

图1 文章纳入流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 最终入选文献共7 篇。共有696 例患者入选，其中394 例患者行腔内修复术，302 例患者行开放手术，7篇文献的基本情况（见表1）。

表1 7篇纳入文献基本情况

2.2.2 文献发表偏倚通过散点图来表示（见图2），通过图示可以看出不对称分布的数据点，可认为存在文章发表偏倚。

图2 发表偏倚性漏斗图

2.2.3 研究间发现存在异质性（P＜0.00001，=96%，=86%）即采用随机效应模型进行Meta 分析，结果示：腔内组术中输血量少于开放组（SMD=-2.15，95% CI：-2.35～-1.94，P＜0.0001）（见图3），腔内组术后患者住院天数少于开放组（MD=-6.23，95% CI：-6.82～-5.64，P＜0.0001）（见图4）。故两种手术方式在术中出血量及术后患者住院天数差异有统计学意义。

图3 腔内修复术与开放术术中出血量对比森林图

图4 腔内修复术与开放术术后患者住院天数对比森林图

3 讨论

腹主动脉瘤发病的最根本原因是因各种原因降解组成动脉血管壁的纤维组织，从而致血管机械硬度明显被降低，最后导致部分血管壁膨胀而形成动脉瘤。腹主动脉瘤通常发生于60～70 岁男性，男性发病率大约是女性的5倍。当瘤体直径较小时大多数腹主动脉瘤患者无明确症状，常于体检时被检出［10］。通常腹主动脉瘤的诊断标准是其直径达正常直径50%以上，即腹主动脉瘤直径3 cm［11］。

我国目前治疗腹主动脉瘤被许可并且通常用的手术方式有两种，即腔内修复术和开放手术。我国大部分城市腔内修复术治疗腹主动脉瘤病例数已居世界前列，大部分患者能够及时被准确治疗［11］，而我国部分偏远地区仍以开放手术为主。虽然我国目前关于腹主动脉瘤治疗方面已经是世界前茅，但是关于疗效评价的研究明显落后于临床实际治疗应用，缺乏有力分析评价研究，只有部分回顾性研究和病例报道，缺乏两种手术全方面比较前瞻性研究。

本研究最终纳入临床研究文献7 篇中文，都采用随机对照试验，首先用Jadad 分析进行文章质量评价（表1），可以发现文章随机设计，无采用盲法；散点图来表示文章发表偏倚情况（图2），通过图示可以看出数据点分不对称，可以认为文章存在发表偏倚。偏倚可能来源如下因素：（1）纳入的试验总体质量较差；（2）本研究纳入文献7篇，样本量较小；（3）发表年限导致文章偏倚。通过森林图（图3 和图4）发现Q 检验P＜0.1，I2＞50%，故研究间存在异质性，异质性可能来源以下因素：（1）（胡明2019）该文章纳入标准：研究对象年龄大于80 岁；（2）本研究统计2013—2020 有关腹主动脉瘤治疗相关文献，发表年限导致文献间异质性；（3）（胡明2019）该文章样本对照量过大（99/57）。

本文章通过Meta分析方式，系统评价开放术和腔内修复术两种手术方式在治疗腹主动脉瘤术中出血量及术后患者住院天数，为术者术前选择合理的手术方案提供理论依据，确保腹主动脉瘤患者及时得倒一个正确治疗方式，降低患者死亡率。通过Meta分析发现（图3和图4)P＜0.00001，腹主动脉瘤两种手术方式术在中出血量及术后患者住院天数差异有统计学意义，故治疗腹主动脉瘤术中出血量及术后患者住院天数方面腔内修复术明显优于传统开放术。

临床医生对于腹主动脉瘤患者治疗，无论选择腔内修复术还是传统开放手术，都应当严格掌握患者手术指征，同时掌握两种手术方式适应症及禁忌症，并全面评价两种手方式的优缺点，术者不能主观性选择手术方式，更不能盲目扩大手术范围。对于腹主动脉瘤治疗方式选择，一般来说：对于全身状况良好、能耐受手术的腹主动脉瘤患者一般选择开放手术，其中大部分患者是中年青年以及解剖形态复杂不适合进行腔内修复术者首选开放手术,尤其动脉瘤破裂患者，往往以传统开放手术为主；其余患者一旦被确诊腹主动脉瘤首选腔内修复术治疗，从而减少患者术中出血量，减少患者术后住院天数。