左炔诺孕酮宫内节育系统联合腹腔镜治疗Ⅲ/Ⅳ期子宫内膜异位症

董 雪 黄冬梅 王武亮

郑州大学第二附属医院(450000)

子宫内膜异位症(EMs)是育龄期女性常见病，是一种具有种植、侵袭等类似恶性肿瘤的良性疾病，主要表现为局部雌激素分泌增加、雌激素依赖性生长[1]。一般首选保守手术治疗，而术后联合何种药物是影响复发和妊娠率的关键。本研究观察左炔诺孕酮宫内节育系统治疗EMs的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2018年7月-2019年12月本院行腹腔镜保守手术治疗的III/IV期EMs患者90例为研究对象，根据生育需求分为观察组和对照组各45例。纳入标准：①符合III/IV期EMs的诊断标准并经病理诊断确诊；②年龄25～45岁。排除标准：①合并严重肝肾功能不全；②感染性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤及心脑血管病；③术前3个月服用激素类药物；④子宫腺肌病；⑤药物过敏。全部受试者均签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

患者常规术前准备，月经干净后行腹腔镜保守手术，术后冲洗腹腔，采用15ml医用透明质酸钠凝胶预防粘连并抗感染治疗。观察组在术后第一次月经来潮第3～5d放置左炔诺孕酮宫内节育器(国药准字J20140088)，术后常规抗感染并在术后第一次月经干净后复查B超。对照组行醋酸亮丙瑞林皮下注射治疗，月经第1～5 d使用醋酸亮丙瑞林(国药准字H20093852)皮下注射，3.75 mg/次，28d为1疗程；治疗1个疗程后观察各项指标，期间注意是否出现过敏反应。

1.3 观察指标

比较两组治疗后6个月的盆腔痛持续情况，包括痛经、闭经、经间期盆腔痛，如肛门坠胀、深部性交痛及经量过多等。采用视觉模拟评分法评估患者痛经、盆腔痛程度，按照疼痛程度分为0～10分，0分无痛，10分为非常严重的疼痛。采用月经失血图评估月经量。观察两组经量过少、腰骶部不适、阴道不规则出血等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

两组年龄、病程、严重程度等无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 治疗后6个月临床效果

治疗后两组痛经、月经量比较无差异(P>0.05)；经间期盆腔痛得分观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗6个月后临床效果

2.3 复发率及不良反应

复发率两组无差异(P>0.05)；不良反应发生率观察组小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组复发率和不良反应比较[例(%)]

3 讨论

EMs具有远处种植、易复发和侵袭生长等特征，治疗方法包括激素治疗、手术治疗、RNA治疗、分子靶向治疗及植物疗法等[2]。传统疗法效果不佳，不良反应大且复发率较高，甚至需要多次腹腔镜手术干预[3]。激素治疗是通过纠正性激素失衡来抑制EMs发生，阻断雌激素分泌和激活孕激素受体。研究显示，循环使用激素类避孕药可阻断内源性卵巢雌二醇的排卵和产生、下调局部雌激素受体，通过口服、肠外或植入、宫内等途径给药从而造成假妊娠状态，减少相关酶表达，诱发停止排卵发生，最终达到减轻疾病相关疼痛、抑制其进展的效果[4]。左炔诺孕酮属避孕药，具有抑制排卵、阻止精子前进、增大宫颈粘液浓度的作用；而醋酸亮丙瑞林则是通过重复基于大剂量的促黄体生成释放激素产生一过性的垂体-性腺系统兴奋，并抑制促性腺激素释放，常用于EMs、下腹痛、绝经前乳腺癌、前列腺癌等治疗[5]。

腹腔镜手术具有视野清晰、手术切口小、手术空间相对密闭等优点，同时还可减少滑石粉、纱布等对盆腔浆膜面刺激可能造成的损伤，从而减少盆腔粘连发生[6]。但腹腔镜手术只能去除肉眼所能观察到的异位病灶，当微小病灶或受侵袭病灶位置较深时难彻底清除，易导致复发。术后需联合药物治疗以提高疗效，降低复发率。据报道，EMs复发率高达40%，而腹腔镜手术治疗的复发率30%，但术后粘连发生率较高。本研究中，观察组治疗后经间期盆腔痛得分低于对照组，复发率(6.7%)低于郭祥翠等复发率31%。郭祥翠等[7]对III/IV期子宫内膜异位症患者选择戈舍瑞林治疗，该药物是一种合成的促黄体生成素释放激素类似物，能够抑制垂体的促黄体生成激素分泌，与左炔诺孕酮相比效果相近。但本研究采用左炔诺孕酮治疗复发率更低。

左炔诺酮宫内节育系统每日能够稳定释放左炔诺孕酮20 μg，维持宫腔孕激素浓度高于血液循环浓度的1000倍，提高抑制内膜效果[8]。不良反应主要包括阴道不规则出血、腰骶部不适等，多出现在放置后3～6个月。本研究两组均有患者出现不同程度的阴道不规则出血症状，但随着时间延长症状得到明显缓解。观察组不良反应发生率低于对照组，提示左炔诺孕酮联合腹腔镜保守手术治疗子宫内膜异位症III/IV期患者更安全。

总之，本研究提示左炔诺孕酮宫内节育系统联合腹腔镜保守手术能有效减少III/IV期子宫内膜异位症患者经间期盆腔痛和不良反应发生率。