子痫前期孕妇左心标化指标的分析及其和TVR相关性的研究

龚儒杰，朱向明

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 超声医学科，安徽 芜湖 241001)

子痫前期(Preeclampsia，PE)是孕妇在围产期间发生的一种严重并发症，以孕20周后出现高血压及蛋白尿为主要表现，出现内皮细胞及多器官功能受损，对母婴安全造成严重威胁[1]。轻度PE会影响孕妇心脏功能，重度PE孕妇心脏不仅出现功能障碍，还会发生重塑[2]。甚至PE产后妇女心脏亦发生心肌受损，且心脏血液动力学和血管阻力参数的偏差程度取决于PE严重程度[3]。目前这种损害的机制还不完全清楚，可能与全身血管阻力增加有关。PE孕妇超声心动图的标化指标相关研究较少，本研究通过体表面积标化左心结构指标，并探索其与总血管阻力(total vascular resistance，TVR)的关系，旨在寻找能够更加准确地反映PE孕妇左心结构变化的超声心动图参数，对评估PE孕妇心脏损害及产后心脏损害的预测有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在弋矶山医院就诊的PE孕妇23例为观察组(PE组)，以正常孕妇19例作为对照组。入选的PE患者诊断标准符合妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[4]。并排除先天性心脏病、慢性肾功能不全、原发性高血压等疾病。所有患者均在入院降压治疗后采集超声图像。

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，配备S5-1探头(频率1～5 MHz)。各组受检者取左侧卧位，同步记录心电图，在胸骨旁左室长轴切面获取收缩期左房内径(left atrial diameter，LAD)、舒张末期室间隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)、舒张末期左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVDd)，左室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVSd)。使用Teicohholz公式计算：左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)=7×LVDd3/(2.4+LVDd),左室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume,LVESV)=7×LVDs3/(2.4+LVDs3)。每搏输出量(stroke volume，SV)=LVEDV-LVESV,心输出量(cardiac output，CO)=SV×心率。平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)=舒张压+(收缩压-舒张压)/3,最后得出总血管阻力(TVR)=MAP×80/CO[5]。同时利用Deiereux公式：LVM(g)=1.04×[(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3]-13.6，计算左室心肌质量(left ventricular mass,LVM)。在心尖四腔心和两腔心切面，使用双平面 Simpson 法计算左房容积(left atrial volume，LAV)。数据均连续测量3次，取平均值。各组研究受检者测量身体和体质量，根据公式：BSA(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体质量(kg)-0.1529，得出体表面积(body surface area，BSA)，再分别计算左房内径指数LADi(LAD/BSA)、左室舒张末期内径指数LVDdi(LVDd/BSA)、左室舒张末期容积指数LVEDVi(LVEDV/BSA)、左房容积指数LAVi(LAV/BSA)、左室心肌质量指数LVMi(LVM/BSA)。

2 结果

2.1 两组孕妇一般情况比较 两组孕妇年龄、体表面积、孕周差异均无统计学意义(P>0.05)。PE组收缩压和舒张压均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组孕妇一般资料比较

2.2 两组孕妇超声参数和TVR比较 两组孕妇LAD、LVDd、LVEDV差异均无统计学意义(P>0.05)，而PE组LAV、LVM、TVR、LADi、LVDdi、LVEDVi、LAVi、LVMi参数均大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组孕妇常规超声参数和TVR比较

2.3 PE组超声参数和TVR的相关性分析 PE组LVM、LVMi与TVR均呈正相关。见表4。

表3 两组孕妇标化超声参数比较

表4 PE组超声参数和TVR的相关性分析

3 讨论

PE是一种特殊类型的妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy,HDCP)，PE发病率约为2%～8%，是孕产妇及围产儿病死率增高的主要原因之一[6-7]。已经有超声心动图研究表明，PE对孕妇心脏会造成损害，如左室舒张功能减退，左室重塑，左房增大等情况[8]，甚至产后PE孕妇心肌也会发生受损[3]。虽然PE孕妇的超声心动图参数能够反映心脏损害的变化，但是由于孕妇在怀孕期间，体质量的额外增加，形体的改变，可能会对这些参数造成影响。用这些未通过体表面积和身高等参数进行标准化的绝对值去评判PE孕妇心脏的变化，忽视了局部心脏和个体形体之间的联系，不能够真实地反映左心结构的改变。利用标准化指标排除了这些个体的差异，数据的变异度较小，能够更加准确地反映PE孕妇心脏的改变。本研究发现，对照组和PE组LAD、LVDd、LVEDV差异无统计学意义，而标化后LADi、LVDdi、LVEDVi指标在两组间差异均有统计学意义，且PE组比对照组增大。说明这些常规参数通过标化后能够更加灵敏地反映子痫左心结构的改变，亦说明PE孕妇左心结构的这些常规指标不能够准确地反映出PE孕妇心脏实际上的细微变化。未经标化的LAV、LVM在PE组和对照组差异均有统计学意义，反映了这两个指标受孕妇体形和体表面积影响较少。LVM、LVMi是反映左室变化的重要指标，LVM、LVMi可以预测心脏疾病的发生和结局，是心血管疾病发生的独立预测因子，有研究表明，LVMi增高是20年后收缩功能障碍(LVEF <50%)的独立预测因子[9]。本研究发现PE孕妇LVM、LVMi均较正常孕妇增高，说明PE孕妇左室心肌受到一定程度的损害。虽然妊娠期孕妇的血流动力学状态和正常人有所不同，妊娠期孕妇的心脏可能会出现左室肥大，左房增大等情况，多数被认为是一种生理性的改变，会在孕期结束后恢复。但是在某些病理状态下，如PE，血压升高会加剧这种心脏变化，从而对孕妇的心脏造成长期的损害。本研究发现多个超声心动图参数PE孕妇都较正常孕妇增大，说明PE孕妇的心脏发生了更加显著的变化，这种改变反映了PE孕妇心脏可能发生了一定程度的病理性受损。

TVR可以反映全身的总血管阻力大小，正常孕妇妊娠期心血管系统的特征是心输出量适应性升高，TVR适应性降低，平均动脉压仍然维持在正常范围内[5]。这种高排低阻型血流动力学模型对于维持正常妊娠是十分重要的。本研究发现PE孕妇的总血管阻力高于正常孕妇，说明PE孕妇心血管系统处于高动力高阻力状态，这种状态下的孕妇心脏可能受到影响。有研究发现妊娠前三个月TVR<1 200 dynes×s/cm5孕妇比TVR>1 200 dynes×s/cm5孕妇的母婴结局更好，高血压并发症的发生率更低[10]。本研究发现PE孕妇的LVM、LVMi和TVR有相关性，说明子痫孕妇心脏损害和全身血管高阻力状态有关。

综上所述，通过体表面积标化的超声心动图指标能够更加灵敏地反映PE孕妇心脏的变化，同时发现LVM、LVMi和TVR有关，据此推测LVM、LVMi可以作为早期预测PE孕妇心脏损害的重要参考指标，本研究会继续加大样本量和增加其他的更多心脏指标，如右心结构和三维超声心动图指标，通过标准化研究来探索更多地可以早期反映PE孕妇心脏变化的参数，为临床早期进行干预提供重要的参考依据。