国医大师张震疏调通便方治疗阿片类便秘临床观察

姚姝 杨林蓉 易小玲

摘要：目的 观察国医大师张震疏调通便方治疗阿片类药物所致便秘的临床疗效。方法 采用随机对照的设计，将66例患者随机分成治疗组33例（疏调通便方颗粒）和对照组33例（麻仁软胶囊），2组均治疗7 d后，观察比较2组患者治疗前后生活质量评分、便秘症状评分、便秘疗效、中医伴随症状情况。结果 治疗组便秘疗效总有效率为96.7%，对照组总有效率为62.5%，2组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05）;2组患者中医伴随症状积分治疗后较治疗前均有明显改善，治疗组改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 国医大师张震疏调通便方颗粒治疗阿片类便秘有显著疗效，值得临床推广应用。

关键词：阿片类便秘;张震;疏调通便方

中图分类号：R256.35   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2021）09-0021-04

Clinical Observation on Traditional Chinese Medicine Master Zhang ZhensConstipation Relief Decoction for Opioid-induced Fecal Impaction

YAO Shu， YANG Lin-rong， YI Xiao-ling

（Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of traditional Chinese medicine master Zhang Zhen's constipation relief decoction for opioid-induced fecal impaction. Methods： We designed a randomized controlled trial： 66 patients were randomly divided into the treatment group of 33 patients （Zhangzhen's Constipation Relief Granules） and the control group of 33 patients （Maren Soft Capsules）. The patients in both groups were treated for 7 days， and their life quality score， constipation symptom score， constipation efficacy and common accompanying symptoms by traditional Chinese medicine were evaluated and analyzed before and after treatment. Results： The total cure rate of constipation in the treatment group was 96.7% in contrast to 62.5% in the control group with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. In addition， accompanying symptom score of patients in the treatment group significantly improved compared with the control group （P<0.05）. Conclusion： Traditional Chinese Medicine Master Zhang Zhen's recipe has a significant effect on opioid-induced constipation， and it is promising for clinical application.

【Key words】Opioid-Induced Constipation; Zhang Zhen; Constipation Relief Decoction

阿片類便秘（opioid-induced constipation，OIC）不仅出现于应用阿片类药物的初期，而且持续存在于应用阿片类药物的全过程，成为制约阿片类药物镇痛治疗的最大障碍，严重影响疾病的治疗及患者的生活质量。因此，OIC 已成为癌症治疗过程中亟需解决的重要问题，探究其有效防治手段是恶性肿瘤综合治疗中的一项重要任务。临床上迫切需要一种可长期使用、毒副作用少、疗效可靠的药物来填补这一领域的空白。

疏调通便方为云南省国医大师张震老基于“疏调气机”核心治法所创，从气论治便秘已取得良好的疗效;将疏调通便方用于治疗气滞腑实型阿片类便秘，以疏调气机为要，治疗阿片类药物所致的气滞腑实型便秘，疗效显著，并能显著改善其伴随的临床症状，提高患者生活质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采集病例全部来源于2019年7月—2020年8月期间就诊于昆明市中医院肿瘤科门诊及住院部的阿片类便秘的患者。收集符合纳排标准的阿片类便秘患者共66例，中医辨证属气滞证型。随机分为2组：治疗组 33 例，男22例，女11例;年龄平均（66.23±7.55）岁;肺癌12例，乳腺癌10例，结肠癌5例，肝癌2例，胰腺癌2例，。对照组33例，男18例，女15例;平均（67.03±9.78）岁;肺癌10例，乳腺癌11例，结肠癌6例，肝癌4例，胰腺癌2例。基线资料：收集符合纳排标准的阿片类便秘患者共66例，脱落4例。其中治疗组脱落3例（2例未完成治疗疗程，1例失访）;对照组脱落1例（1例失访）。最终完成治疗并纳入统计共62例。其中，治疗组30例，对照组32例。对各组数据进行统计学分析，结果发现2组在治疗前的性别、年龄、病种、体重等一般资料，及便秘症状、中医伴随症状积分，卡氏评分等比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 阿片类便秘参照参照2016年发布的罗马IV诊断标准以及《2018AGA指南：阿片类药物引起便秘医学管理》：（1）使用阿片类药物≥1周。（2）自主排便<3次/周，患者出现排便费力、排便不尽感、粪便干结。中医辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则》（2002年）制定符合气滞腑实型便秘患者：排便困难或便后意未尽，或艰涩不畅，胁腹痞闷，甚则胀痛，或有嗳气频作，苔白，脉弦。

1.3 纳入标准 （1）年龄：18岁-75岁，男女不限。（2）符合阿片类便秘诊断者。（3）经病理组织学和/或细胞学确诊的恶性肿瘤患者。（4）卡氏评分≥60分。（5）中医辨证为气滞腑实型便秘患者。（6）主要脏器功能正常，血常规及肝肾功能检查符合要求。（7）预计生存期≥3个月。（8）患者自愿加入本研究，并且签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）不符合纳入标准者。（2）具有影响口服药物吸收的多种因素（比如无法吞咽、恶心呕吐等）。（3）合并严重感染或有心，脑、肝、肾和血液系统等严重原发性疾病者。（4）具有慢性胃肠道疾病病史，如肠易激综合征，癌症诊断前即存在的慢性便秘病史，克罗恩氏病，溃疡性结肠炎，盆腔放疗后结直肠放射性炎症，腹腔结核以及炎性反应、内分泌及代谢病、其他药物等引起的肠粘连、肠麻痹、机械性肠梗阻者。（5）入组前即长期服用泻药。（6）过敏体质、对两种以上药物或对该药中的已知成分有过敏史者。（7）其他经治医师认为不适合纳入的患者。（8）正在参加其他临床试验者。

1.5 剔除/脱落标准 （1）不符合纳入标准者。（2）未按本方案的规定用药导致无法进行有效性和/或安全性评价。（3）因各种原因疗程未结束退出试验、死亡或失访者。（4）准备进行化疗、放疗、手术、靶向治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 予康仁堂药业统一制“疏调通便方颗粒”（柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，丹参10 g，川芎10 g，白芍12 g，白术10 g，茯苓15 g，山药20 g，仙灵脾15 g，杏仁10 g，厚朴15 g，木香6 g，郁李仁15 g，火麻仁30 g，肉苁蓉30 g，枳实10 g），1袋/次，每日3次口服。

1.6.2 對照组 予天津中央药业生产的麻仁软胶囊（火麻仁、苦杏仁、大黄、枳实、厚朴、白芍）1次2粒，每日1次。

1.7 观察指标 （1）便秘症状积分：参照中华医学会外科学分会肛肠外科学组2005年2月在长春依据“功能性便秘罗马Ⅱ诊断指标”及“粪便性状 Bristol 分级标准”设计的便秘症状评估表拟定。（见表1）。（2）中医伴随症状积分：参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年）制定包括腹胀、腹痛、恶心呕吐、乏力、心悸、气短、纳呆、眩晕伴随症状按无（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）计分之和。（3）卡氏评分：观察患者卡式评分的变化。（4）安全性指标：血常规及肝肾功能、尿常规。分别在治疗前后记录。

1.8 疗效标准 积分改善率（%）=[（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分]×100。显效：积分改善率下降70%;有效：30%≤积分改善率下降≤70%;无效：治疗前后积分无变化或积分改善率下降<30%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，计量资料用均值±标准差（x±s）描述，符合正态分布且满足方差齐性，采用t检验，不符合者采用秩和检验;计数资料或两个率或两个构成比的比较用卡方检验;等级资料采用非参数秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 卡氏评分变化 治疗组卡氏评分改善情况显著优于对照组（P<0.05），见表2。

2.2 便秘及伴随症状疗效 见表3～表6。

2.3 安全性评价 2组各不良反应相比较，2组治疗前后血、尿、便常规、肝肾功能均无明显异常;治疗组1例、对照组2例受试者出现轻度恶心、呕吐，以及对照组1例出现腹泻，未经处理，后自行缓解。

3 讨论

据世界卫生组织统计，肿瘤患者中至少有 1/3 存在不同程度的疼痛，而其中约 50% 伴有中至重度疼痛，约30%则伴有难以忍受的重度疼痛[1]。根据最新癌痛诊疗规范，阿片类止痛药仍是中重度癌痛治疗的首选药物[2]。而该类药物的不良反应则以便秘最为常见，据国外报道认为，阿片类镇痛药诱发便秘发生率高达 40%～80%[3]。随着服用阿片类药物的时间延长，病人便秘加重，同时伴随着腹胀腹痛等胃肠道副作用，因此临床上有许多患者一旦出现阿片类便秘现象便停止了药物治疗[4]。现代医学对于阿片类便秘主要治疗药物包括泻药、阿片类受体拮抗剂、肠促分泌素、5-HT受体激动剂等[5]，但这些药物在临床运用上均取得一定疗效联系但也存在一定的局限性及副作用，在一定程度上会刺激肠道，长期应用可能导致水、电解质紊乱，引起腹痛、腹胀等问题，甚至出现严重腹泻及药物依赖性，并不适用于预防性用药[6]。由于中药疗效好，副作用少，不易引发药物依赖，故寻找和开发疗效高、副作用少的治疗便秘的中药新药具有潜在而广阔的开发前景。

癌痛患者使用的阿片类药物，中医认为此类药物多为燥烈之品，易伤阴耗气，体内气机不利，腑气郁滞，通降失常，大肠传导失司，热、郁之毒胶结，多合而发为气滞腑实之便秘。《内经》 有云：“百病之生于气”，而 《症因脉治·大便秘结论》言：“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结”。诚然，气的升降出入失常无疑会导致便秘的发生，追本溯源，OIC“从气论治”不失中医理论支持，也正因如此，中医药疗法除了解决单纯使用西药所起到的解除便秘的作用，在预防便秘再发、减轻伴随症状、减少并发症、促进患者的胃肠功能恢复、改善患者现有体质等方面亦发辉重要的的作用。而本研究所选之疏调通便方为我省国医大师张震老基于“疏调气机”核心治法所创，从气论治便秘已取得良好的疗效;《证治汇补》总结便秘治法有云：“气滞者疏导之 急攻通下为次”;将疏调通便方用于治疗气滞腑实型阿片类便秘，以疏调气机为要，通腑润下，可使大便畅通而不致腹泻。本方主要由柴胡、香附、郁金、丹参、川芎、白芍、白术、茯苓、山药、仙灵脾、杏仁、厚朴、木香、郁李仁、火麻仁、肉苁蓉、枳实等颗粒剂组成。在疏调气机方（柴胡、香附、郁金、丹参、川芎、白芍、白术、茯苓、山药、仙灵脾）的基础上加入杏仁温肺降气，厚朴、木香导滞消积，行胃肠之滞气，郁李仁、火麻仁质滑润，治津亏液涸之肠燥，肉苁蓉温肾阳，润肠通腑，全方共同配伍可使大便通畅而不致腹泻，益气健脾而诸症轻。经过本临床观察可见疏调通便方颗粒治疗阿片类便秘疗效确切，能显著改善患者生活质量，且在改善便秘的同时还可减轻患者腹胀、恶心呕吐、纳呆等一些伴随症状，使用安全，在治疗过程中患者未出现明显副反应。本研究将本土名老中医经验方运用于阿片类便秘的治疗中，并采用现代研究方法证明其有效性及安全性，具有广泛的临床应用背景及较好的应用前景，可以为中医预防和治疗OIC提供思路方法。

参考文献：

[1]Zhu XC，Zhang JL，Ge CT，et al.Advances in cancer pain from bone metastasis[J].Drug Des Devel Ther，2015（9）：4239-4245.

[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.癌症疼痛诊疗规范（2018年版）[J].临床肿瘤学杂志，2018，23（10）：937-944.

[3]Abramowitz L，Beziaud N，Labreze L，et al.Prevalenceand impact of constipation and bowel dysfunction induced by strong opioids：a cross-sectional survey of 520 patients with cancer pain：DYONISOS study[J].Med Econ 2013，16：1423-1433.

[4]Brenner D M，Stern E，Cash B D.Opioid-related constipation in patients with non-cancer pain syndromes：a review of evidence-based therapies and justification for a change in nomenclature[J].Curr Gastroenterol Rep，2017，19（3）：12.

[5]Sethe D.Crockett，Katarinae B.Greer，Joelk J. Heidelbaugh. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Opioid-Induced Constipation[J].Gastroenterology，2018，13（1）：1-9.

[6]謝铮铮，梁瑶，杜朝阳，等.临床药师干预对癌痛控制效果的随机对照研究[J].中国医院药学杂志，2017，37（6）：558-561.

（收稿日期：2021-01-29）