致心律失常型右心室心肌病伴发心律失常性心肌病1例

陈少敏，孙 超，王新宇，张 媛，刘书旺

(北京大学第三医院心内科、血管医学研究所，国家卫生健康委心血管分子生物学与调节肽重点实验室，分子心血管学教育部重点实验室，心血管受体研究北京市重点实验室，北京 100191)

致心律失常型右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)是一种遗传性心肌病，以右心室心肌被纤维和脂肪组织替代为病理特征，约50%的患者双心室受累[1]。西方人群该病患病率约为1/5 000～1/1 000，临床比较少见。在该病发展的不同阶段，先后出现心律失常、右心室结构及功能异常以及全心衰竭等临床表现，是35岁以下人群心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)的重要原因之一[2]。该病的心律失常以室性心律失常为特征，但房性心律失常同样很多见，长时间的快速性房性心律失常可以导致心功能进一步恶化。本文报告1例北京大学第三医院收治的ARVC伴发房性心动过速，并导致心律失常性心肌病的病例。

1 病例报告

患者为男性，51岁，主因“间断心悸伴乏力23年，加重4个月”入院。23年前患者干农活时出现阵发性心悸伴四肢乏力，持续3～5 min后自行缓解。此后症状间断出现，多发生于干农活时，每1～3个月发作一次，日常活动耐量无下降。4个月前患者在骑车5 km后再发心悸伴四肢乏力，无呼吸困难、纳差、腹胀，夜间可平卧入睡。就诊于当地医院，心电图检查显示房性心动过速，2 ∶1下传心室(图1)。实验室检查示氨基末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)5 586 ng/L。外院给予酒石酸美托洛尔50～100 mg/d、地高辛0.125 mg/d、利伐沙班20 mg/d治疗，患者心悸减轻，仍感明显乏力，不能胜任日常工作，先后就诊多家医院，多份心电图显示房性心动过速，不等比例下传心室，心室率80～140次/min。既往有吸烟史20年，4支/d，戒烟7年，偶尔饮酒。有一弟体检时心电图显示有室性早搏，超声心动图检查未发现异常，父母已经去世，死因不详，无子女。

入院查体：脉搏75次/min，血压138/90 mmHg，肺部查体无异常发现。心界向左扩大，心率75次/min，律不齐，可闻及早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。辅助检查：(1)动态心电图：房性心动过速，2 ∶1下传心室，非持续性室性心动过速(图2)。(2)超声心动图：全心增大，以右心室为著(左心房面积23 cm2，右心房面积21 cm2，左心室舒张末期内径56.5 mm，右心室流出道内径45 mm)，左心室壁运动弥漫减低(以下壁为著)，右心室壁运动弥漫减低，三尖瓣反流(轻度)，肺动脉收缩压30 mmHg，左心室射血分数(ejection fraction，EF)40%。(3)心脏磁共振成像：右心室明显增大(舒张末期容积指数149 mL/m2)，右心室室壁瘤形成，右心室室壁运动弥漫减低，EF值8%；左心室室壁运动弥漫减低，EF值35%；右心室游离壁及左心室前壁、侧壁、下壁基底段至中段见心外膜下延迟强化(图3)。(4)冠状动脉造影结果：第一对角支近段狭窄40%～50%，左回旋支近段狭窄20%～30%，右冠状动脉中段狭窄30%～40%。

诊疗经过及随访结果：根据2010年ARVC专家共识(ARVC task force criteria 2010)[3]，ARVC诊断明确，合并无休止房性心动过速、全心衰竭，建议患者卧床休息、限制体力活动，给予口服美托洛尔100 mg/d、地高辛0.125 mg/d、螺内酯20 mg/d、雷米普利2.5 mg/d、利伐沙班20 mg/d、阿托伐他汀20 mg/d等药物治疗。患者于入院第5天自行转复为窦性心律(图4)，心电图V1～V6导联可见Epsilon波，V1～V4导联T波倒置。入院第8天植入双腔植入性心脏复律除颤器(implantable cardioverter difibrillator，ICD)，除颤电极放置于右心室间隔部。患者出院后美托洛尔增量为125 mg/d，并加用胺碘酮0.1 g/d，控制室性心律失常，预防房性心动过速复发。严格限制日常体力活动强度，仅从事强度为1～2代谢当量(metabolic equivalent，MET)的体力活动。出院1个半月后恢复日常工作(轻体力劳动)。出院后6个月复查超声心动图显示，左心室明显缩小，收缩功能恢复正常，EF值60%；右心室及右心房略缩小(表1)。出院后2周、3个月、6个月ICD程控，无心房、心室高频事件出现。基因检测(全外显子组测序)结果提示，与ARVC相关的PKP2基因发现有一个意义未明的突变 (c.2145+5G>A)，DSP基因发现一个意义未明的突变(c.3338G>A)，另外一个与长QT综合征1型有关的KCNQ1基因突变(c.1831G>A)。患者的一级亲属只有一弟，不同意行基因检测。

图1 心电图：房性心动过速，2 ∶1下传Figure 1 Electrocardiogram:Atrial tachycardia with 2 ∶1 conduction

2 讨论

ARVC不仅可累及右心室、左心室，同样可累及心房。ARVC患者尸体解剖后可见窦房结内脂肪组织浸润[4]，动物试验发现ARVC狗的左心房心肌被纤维和脂肪组织替代[5]。临床研究显示，ARVC患者可出现心房扩大和快速性房性心律失常，包括心房颤动、心房扑动和房性心动过速。Wu等[6]观察了100例ARVC患者，发现存在右心房扩大、左心房扩大和快速性房性心律失常的患者分别为45例、16例和3例；对这些患者随访91个月，出现右心房扩大、左心房扩大和快速性房性心律失常的患者分别为8例、7例和6例。Cardona-Guarache等[7]回顾性分析了117例确诊ARVC的患者，发现26 例存在1种或以上的房性心律失常，其中心房颤动19例，心房扑动9例，房性心动过速8例。Saguner等[8]对90例ARVC患者随访5.8年，发现20%的患者发生心房颤动、心房扑动，且心房颤动、心房扑动的发生与右心室收缩功能低、左心房扩大、右心房扩大相关。ARVC患者快速性房性心律失常的发生导致心力衰竭和死亡风险增加[9]，但ARVC伴发心律失常性心肌病的个案报道较少见。本例患者在房性心动过速发生后出现明显乏力，超声心动图和心脏磁共振成像发现左心室收缩功能明显减低。随着房性心动过速终止，超声心动图显示左心室收缩功能恢复正常，提示心律失常参与了本例ARVC患者的心功能恶化，因此，回顾性诊断为心律失常性心肌病。心律失常性心肌病在临床上有两种情形，一种是既往无心力衰竭，心律失常是心力衰竭的唯一病因；另一种是心律失常使原有心脏疾病的患者心功能恶化[10]。本病例属于第二种情形，根据心脏磁共振成像的结果，患者本身存在ARVC导致的左心室受累，表现为左心室前壁、侧壁及下壁心外膜下延迟强化，房性心动过速的持续存在导致左心室收缩功能下降。

图2 动态心电图：房性心动过速2 ∶1下传，非持续性室性心动过速呈左束支阻滞图形，电轴左偏(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群为负向，aVL导联为正向)Figure 2 Holter:Atrial tachycardia with 2 ∶1 conduction,non sustained ventricular tachycardia with a left bundle branch block morphology and superior axis (negative QRS complex in leads Ⅱ,Ⅲ and aVF,and positive QRS complex in lead aVL)

图3 心脏磁共振成像：右心室明显增大，右心室游离壁、左心室前壁、侧壁及下壁见心外膜下延迟强化Figure 3 Cardiac magnetic resonance imaging:Enlarged right ventricle and subepicardial delayed gadolinium enhancement in the free wall of right ventricle,the anterior wall,lateral wall and inferior wall in left ventricle

ICD植入是预防ARVC患者猝死的重要手段，有心脏骤停、持续性室性心动过速或右心室严重功能障碍(EF≤35%)/左心室严重功能障碍(EF≤35%)等高危因素的人群，若每年危及生命心律失常发生率>10%，则需要植入ICD(Ⅰ类适应症)[11]。有晕厥、非持续性室性心动过速或中度右心室/左心室功能障碍者为SCD中危人群，为植入ICD Ⅱa类适应症。本例患者心脏磁共振成像测量的右心室EF值和左心室EF值均严重下降，同时存在非持续性室性心动过速，有植入ICD的指征。然而快速性房性心律失常可能会导致ICD不适当放电，Saguner等[8]研究提示，存在心房颤动/心房扑动的患者与无心房颤动/心房扑动的患者相比，ICD不适当放电显著增加(56%vs.16%，P=0.014)。本例患者在植入ICD后，应用胺碘酮以预防快速性房性心律失常的发作，避免发生ICD不合适的放电。

图4 窦性心律心电图：V1～V6导联均可见Epsilon波，V1～V4导联T波倒置Figure 4 ECG in sinus rhythm:Epsilon wave in leads V1 to V6,and inverted T wave in leads V1 to V4

表1 超声心动图参数变化情况Table 1 Changes in echocardiographic parameters

ARVC患者由于右心室扩大、室壁瘤形成和室壁运动减低，容易形成附壁血栓，这些血栓脱落会导致肺栓塞[12]。对于已经发生过血栓栓塞的患者，需要接受抗凝治疗，但没有血栓栓塞病史的患者不建议进行预防性抗凝治疗[11]。ARVC伴发房性心律失常的患者可发生左心房血栓形成，导致体循环栓塞。Cardona-Guarache等[7]报道，伴有快速性房性心律失常的ARVC患者栓塞发生率为8%。因此，我们认为，ARVC伴发房性心律失常的患者即使没有发生过血栓栓塞，也需要接受预防性抗凝治疗。

临床中要积极治疗ARVC伴发的快速性房性心律失常，治疗方法除了抗心律失常药物，也可以考虑射频消融。Cardona-Guarache等[7]对8例患者进行射频消融，无手术并发症发生，随访3.4年，其中3例无复发。本例患者房性心动过速在入院后自行终止，且未再次发作，因此未行射频消融。通过限制运动及应用改善心脏重构药物、胺碘酮和大剂量β受体阻滞剂，本例患者房性心动过速未再发作，心功能也得到很大程度改善。

综上所述，ARVC患者快速性房性心律失常很多见，可以导致心力衰竭恶化，并可能导致ICD不合适放电和体循环栓塞。因此，要对ARVC患者的快速性房性心律失常进行积极治疗。