长护险实施后失能老人照护模式选择的影响因素

熊鹰 蒋露 许晶乔

摘 要：本文通过对长护险试点城市荆门的抽样调查获取研究样本，在安德森理论模型框架下使用二元Logistic 回归方法，研究了失能老人长期照护模式选择的影响因素。结果显示：婚姻状况、收入水平和失能程度对失能老人照护模式选择具有显著影响（p<0.05）。结论：长护险实施后，经济约束条件放宽，重度失能老人的专业照护需求得到一定程度的释放;婚姻状况和收入水平依然是失能老人选择照护模式的重要影响因素。

关键词：婚姻状况;收入水平;失能程度

一、问题的提出

荆门市是全国首批进行长期护理保险（以下简称“长护险”）试点的城市之一，也是湖北唯一的试点城市。从2016年开始，荆门市以定额筹资的形式、现金给付的方式为辖区内所有的基本医疗保险参保人员提供全覆盖式长期护理保险;对居家照护和机构照护下的失能老人给予相应的经济补偿。从理论上讲，长护险实施后，失能老人选择照护模式的经济约束条件放宽了。经济约束条件放宽之后，失能老人选择照护模式受到哪些因素的影响呢？本文试图对此做出回答。

众所周知，长期照护模式主要分为居家照护和机构照护两种基本模式。目前国内学者在分析失能老人对长期护理服务的选择或倾向的影响因素时主要有以下观点：宋红玲（2013）等人的研究得出结论自评健康状况越差的老人愿意选择去养老机构养老，以减轻家人或子女的负担[2]。苏群（2015）等人的研究中，失能老人的家庭人均收入、社区起居照料服务的供给对其选择社会化照料具有正向影响，并在控制其他影响因素的情形下采用二元Logistic回归分析得出结论，重度失能老人选择社会化照料的概率显著小于轻度失能老人[3]。姜向群、刘妮娜（2016）通过Logistic回归分析得出结论：接受机构长期照料的群体主要是经济状况好、不能自理程度高、代际间亲密性弱的失能老年人[4]。

在利用安德森模型分析失能老人的护理服务、自我医疗或就诊行为时，主要有以下观点：张文娟、魏蒙（2014）将需要因素以是否患慢性病来反映，采用Logistic回归分析得出结论失能老人的机构养老意愿受到需求因素的影响并不显著[5]。彭希哲宋靓珺黄剑焜（2017）的研究结果表明，主要照料者照料意愿越消极，失能老人越倾向于选择社会化养老服务[6]。胡晓蔓（2019）基于2014年CLHLS数据采用二元Logistic回归模型在不控制其他变量的情况下，得出结果IADL分数越大的老人越倾向选择机构照护，ADL分数越大则越倾向选择居家照护。子女数量、家庭年收入、是否参加养老保险和主要生活来源也在不同程度上影响着农村老年人的长期照护模式选择[7]。

上述研究为本文提供了分析思考的框架和有益的参考，但并没有将长期护理保险试点实施的因素考虑在内，因此本文希望通过长护险试点城市的调查结果与他们探讨，重点关注长护险制度实施后，失能老人在经济约束条件放宽后，在照护模式的选择上受到哪些因素的影响。

二、数据与方法

（一）数据来源

采用滚雪球抽样的方式，于2020年7月在荆门市的辖区内选择了茶庵社区亲和养老院、钟祥市光荣院、敬康养老院、龙山报恩寺养老院及附近居家护理的失能老人作为研究对象。根据纳入标准（年龄≥60岁;经“巴氏量表”评估为失能即巴氏得分60分以下;能够独立或者在照护者的陪同下理解并配合完成问卷）进行筛选，最终选取121人作为研究样本。巴氏量表用于对失能老人日常生活能力的评估，作为判断失能程度的标准。巴氏量表将日常生活主要划分为十个项目，每个项目按照5个宽度设置分数，总分为100分。失能老人日常生活依赖度主要根据十个项目的总分值划定：（0，20]属于完全依赖;（20，40]属于严重依赖;（40，60]属于显著依赖;（60，100）属于生活功能独立。巴氏量表评分是荆门市长护险认定失能程度和给付长期护理保险待遇的主要依据。

（二）理论框架和变量选取

安德森模型（The Andersen Model）全称为“医疗服务利用模型或医疗保健服务利用行为模式（The Behavioral Model of Health Services Use）”，由美国学者罗纳德·安德森（Ronald Max Andersen）于1968年创建，故简称为“安德森模型”;最初用于分析家庭医疗服务利用的影响因素分析。在大量实证研究检验下，逐渐被医学社会学和卫生服务研究领域公认为是适用于医疗卫生服务研究的主流模型。安德森模型初建阶段以家庭为基本分析单位，探究不同家庭医疗服务利用行为存在差别的原因。“倾向特征”“使能资源”和“需求”作为影响家庭“医疗服务利用”的三类因素，构成了安德森模型的基本结构。

本研究借鉴安德森模型的框架，将影响长期照护模式选择的因素分为3类：前倾因素、使能因素和需要因素（详见表1）。前倾因素包括性别和年龄;使能因素包括教育、婚姻、子女数量和经济收入;需求因素包括失能程度。传统的安德森模型认为，教育程度、婚姻状况、子女数量属于人口学特征，故将其纳入前倾因素。本文与传统的安德森模型不同的是，受教育程度会影响失能老人的自主选择能力;婚姻状况和子女数量会影响失能老人的家庭照护资源，故应将三者纳入使能因素而非前倾因素。

（三）计量模型

本研究采用二元Logistic回归模型，因变量Y表示“长期照护模式选择”，构建基础模型：Logistic（Yi）=α+β*X+ε，其中Yi=pi/1-pi;pi表示第i个老年人选择居家照护的概率;1-pi表示第i个老年人选择非居家照护的概率。X是模型纳入的自变量;ε表示因变量中不能被自变量解释的误差项。

為了分析前倾因素、使能因素和需求因素对长期护理的模式倾向的影响方向和程度，将基础模型进行延伸：模型1 只纳入前倾因素Xq;模型2同时纳入前倾因素Xq和使能因素Xs;模型3将纳入前倾因素Xq、使能因素Xs和需要因素Xx。通过不同模型结果的对比，从分析结果中可以得到各单独因素的影响程度。具体模型如下：

模型1：Logistic（Yi）1=α1+β11Xq+ε1

模型2：Logistic（Yi）2=α2+β21Xq+β22Xs+ε2

模型3：Logistic（Yi）3=α3+β31Xq+β32Xs+β33Xx+ε3

三、结果与讨论

从表2可知，受过教育的失能老人更倾向于选择机构照护，收入水平高的失能老人更倾向于选择机构照护，重度失能的老人更倾向于选择机构照护。目前有配偶的失能老人则更倾向于选择居家照护。其中，婚姻状况的显著性水平最高，因为失能老人在目前没有配偶的状态下，居家进行自我照护的难度较大，而进入机构护理能获得更加全面的生活照护和医疗照护，同时在机构内寻求社会交往也更方便，与其他老人进行聊天或者打牌便可满足部分的社交需求了，因此会更倾向于机构照护。本研究还发现，子女数量并不能显著影响老年人的照护模式选择，这与姜向群等人的研究结论一致;可以认为，配偶在照护失能老人方面所起到的作用比子女更大。

张文娟等人2014年的在北京调查研究发现，失能老人的机构养老意愿受到需求因素的影响并不显著。而本次调查研究发现，在长护险试点地区，失能老人是否选择机构照护受到需求因素的影响非常显著;重度失能老人更倾向于选择机构照护，说明2016年荆门长护险试点实施后，经济约束条件放宽，重度失能老人的专业照护需求得到释放。

在引入使能因素之前，性别对于照护模式选择有影响，即男性更倾向于选择机构照护。而在在引入了使能因素之后，性别对于照护模式的影响变得不显著。可见，性别差异的背后，使能因素才是长护模式选择的关键。

四、相关建议

（一）建立失能老人个人档案追踪机制

本次调查中还发现，存在重度失能老人因护理机构变动而无法正常享受到长护险待遇的情况。政府可为失能老人建立个人档案，无论失能老人是选择何种照护方式，相关部门应该主动上门提供长护险相关服务，不仅解决了失能老人因护理机构变动或照护方式改变而无法享受到长护险的服务给付或者现金给付，而且也便利了相关部门对失能老人的管理。为失能老人建立个人档案，政府相关部门不仅能够更准确地提供长护险的相关服务，而且也可以有效地避免虚报谎报以此骗取长护险给付金的行为，同时还有利于合理运用目前短缺的长期护理资源。可以借鉴日本“经理制”模式对失能老人进行分层化管理或划区域管理，分别提供全补偿模式的护理服务或者部分补偿模式的护理服务，为失能程度不同的老人提供更加精细化的照护。

（二）长期护理服务的部分项目可以尝试市场化

与其他同批长护险试点城市相比较，荆门市的长护险服务体系在筹资机制和保障范围方面侧重公平。以按比定额的形式进行筹资，并且在辖区内实施全覆盖模式，将所有的基本医疗保险参保人员作为长护险的参保人员，最大程度上实现了公平[7]。但在政府主导运行长护险的同时，还应适当引进市场机制，使长期照护服务的内容多样化，在最大程度实现公平的基础上提高效率。目前，荆门长护险可支付的护理服务项目共29项，生活护理、医疗护理、预防康复性护理和精神慰藉分别为14项、13项、1项、1项，预防康复性护理服务和精神慰藉服务分别对应的是身体康复训练和临终关怀。预防康复性护理和精神慰藉还有很大的发展空间，引入市场化的最终目的还是要增加长期护理服务的项目，解决失能老人需求异质性问题，最终提高失能老人的生活满意度。可以通过放宽市场准入机制引导更多补充性的专业机构开办并形成了一个良好的市场环境。

（三）大力培养综合型照护人才

目前荆门市提供长期照护服务的人员多数是由失能老人的家庭成员构成，即其家庭成员参加培训取得合格证书后再对其进行照护。但是当失能老人去世后，其照护人员很少再次凭此合格证提供护理服务，在一定程度上造成了一种资源浪费。培训部门在对学员进行培训时，可根据学员的意向分为系统的培训和非系统的培训，并对所有取得合格证书的学员进行定时回访，鼓励受过系统培训的学员进入长期护理行业再次提供长期照护服务。荆门市目前提供长期照护服务的人员另一特点是，他们的年龄主要集中在40岁左右，而且大都缺乏关于护理知识的系统学习。因此，养老机构可与相关职业院校建立合作机制，专项培养高素质优质量的护理人才，并对现已进入长期护理服务行业的从业人员进行考核，对于考核不合格的从业人员进行专业知识和专业素养的再培训，最终达到持证上岗。此举一方面提升长期护理行业的整体服务质量，另一方面在一定程度上也提高了行业的准入标准。培养综合型的护理人才是持续发展长护险的必要准备，未来长护险有望作为第六项险种被纳入社会保险，且国内的老龄化即将迎来高峰，意味着未来长期护理行业对护理人才的需求也会随之增加。提前培养综合型护理人才，才能更好地迎接未来长期护理行业的庞大需求。

参考文献：

[1] 宋红玲，陈志菊，顾桐语，许玉红，陈志红，朱娟娟.南通市老年人养老意愿影响因素分析[J].医学理论与实践，2013，26（16）：2224-2226.

[2] 苏群，彭斌霞，陈杰.我国失能老人长期照料现状及影响因素——基于城乡差异的视角[J].人口与经济，2015，（4）：69-76.

[3] 姜向群，刘妮娜.老年人长期照料模式选择的影响因素研究[J].人口学刊，2014，36（1）：16-23.

[4] 张文娟，魏蒙.城市老年人的机构养老意愿及影响因素研究——以北京市西城区为例[J].人口与经济，2014，（6）：22-34.

[5] 彭希哲，宋靓珺，黄剑焜.中国失能老人长期照护服务使用的影响因素分析——基于安德森健康行为模型的实证研究[J].人口研究，2017，41（4）：46-59.

[6] 胡曉蔓.农村老年失能程度与长期照护模式选择——基于 2014年CLHLS数据的实证研究[J].中南财经政法大学研究生学报，2019，（6）：51-59.

[7] 刘文，王若颖.我国试点城市长期护理保险筹资效率研究——基于14个试点城市的实证分析[J].西北人口，2020，41（5）：29-45.