全腔镜Ivor-Lewis术治疗胸中下段食管癌的效果及对患者免疫功能的影响

范珍珍 丁志丹 李莹芳 乔朋丽 乔梦瑶

食管癌作为常见消化道恶性肿瘤，多位于胸中下段。既往开腹、开胸手术为治疗食管癌常用术式，手术损伤大，临床应用存在一定局限性[1]。近年来微创手术在食管癌治疗中逐渐开展，其中全腔镜Ivor-Lewis术、McKeown术作为常用术式，但两者吻合部位不同[2-3]。鉴于此，本研究将探讨全腔镜Ivor-Lewis术治疗胸中下段食管癌的效果及对患者免疫功能的影响，并与McKeown术应用效果对比，为食管癌治疗术式的选取提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年5月至2020年5月我院治疗的124例胸中下段食管癌患者临床资料，依据治疗术式的不同将其分为2组，将接受全腔镜Ivor-Lewis术治疗的62例患者作为观察组，将接受全腔镜McKeown术治疗的62例患者作为对照组。本研究获医学伦理委员会批准。观察组：女性25例，男性37例；年龄32～76岁，平均年龄(59.71±4.35)岁；TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为19例、31例、12例；病灶部位：胸中段、胸下段分别为35例、27例。对照组：女性28例，男性34例；年龄32～78岁，平均年龄(59.67±4.31)岁；TNM分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为20例、30例、12例；病灶部位：胸中段、胸下段分别为37例、25例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入：①临床资料较为完整；②经胃镜、病理学检查确诊；③术前无淋巴结远处转移；④可耐受全腔镜Ivor-Lewis术、McKeown术治疗。排除： ①术前接受过其他肿瘤相关治疗；②凝血功能障碍；③胸腹腔粘连。

1.3 方法

2组均采用双腔气管插管静息复合全身麻醉。观察组采用全腔镜Ivor-Lewis术治疗，患者取仰卧位，取切口(10 mm)于脐下1指，完成人工气腹建立，将腹腔镜置入，对胃小弯、胃大弯进行游离，清扫胃左动脉旁淋巴结，游离膈肌脚，将食管裂孔扩大，清扫贲门旁淋巴结，游离全胃，食管于贲门处离断，胃体牵出，制备管状胃，将空肠营养管置入，向腹腔纳入管状胃，未见活动性出血后缝合切口；调整患者体位为左侧卧位，将胸腔镜经右侧腋中线第7肋间置入，沿食管游离至食管裂孔，清扫喉返神经、全胸及膈肌等上淋巴结，将荷包钳在病灶上缘置入缝合荷包，收紧缝线打结，食管切断，取出肿瘤，切开顶部取切口，置入吻合器，完成食管胃顶端吻合，胃管经鼻放入并固定，对空肠管顶端进行固定，将空肠管迁出后，胃管重新置入，将管状胃切口闭合切除，对吻合口、管胃残端进行缝合，留置胸腔引流管，缝合切口。对照组采用全腔镜McKeown术治疗，患者取左侧卧位，于胸腔镜下完成食管游离，清扫胸部淋巴结，与观察组操作相同，随后调整患者体位为平卧位，于腹腔镜下游离胃，清扫腹部淋巴结，制作管状胃，游离颈段食管，荷包钳置入缝合，食管切断，取出肿瘤，经颈部切口拉出管状胃，食管胃顶端吻合，十二指肠管、胃管留置后，管状胃切口闭合切除，未见明显出血，缝合切口。

1.4 评价指标

(1)临床指标：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目。(2)免疫功能：术前、术后3 d时采集2组静脉血，采用流式细胞仪(美国BD公司提供)及配套试剂检测CD3+、CD4+、CD8+。(3)并发症：胃排空障碍、吻合口瘘、肺部感染、喉返神经损伤。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床指标

观察组手术时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术中出血量、淋巴结清扫数目对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床指标对比

2.2 免疫功能

术前2组CD3+、CD4+、CD8+对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组CD3+、CD4+高于对照组，CD8+低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组免疫功能对比

2.3 并发症

观察组吻合口瘘、喉返神经损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组胃排空障碍、肺部感染发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组并发症对比(例，%)

3 讨论

手术切除为治疗食管癌重要方法，手术复杂、难度较大，涉及切除食管及消化道重建、淋巴结清扫等，既往开放手术创伤大、并发症多[4]。近年来医疗技术水平日益提升，食管癌的外科手术治疗已向个体化及微创化方向发展，胸腔镜下胸段食管及胃游离、制作管状胃等在食管癌手术中不断应用。

目前微创食管癌根治术主要包括全腔镜McKeown术、Ivor-Lewis术，两者手术操作基本相同，仅仅区别于McKeown术于颈部吻合，取右胸及腹部三切口，而Ivor-Lewis术于右胸吻合，取右胸及腹部两切口，故对McKeown术、Ivor-Lewis术临床应用效果及安全性进行探究，有助于为食管癌患者手术方法的制定提供参考[5-7]。食管癌患者术后极易出现免疫抑制现象，其中T淋巴细胞亚群比例的变化有助于评估患者免疫功能，在手术创伤免疫过程中起到了重要作用[8-9]。本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，术后CD3+、CD4+高于对照组，CD8+低于对照组，吻合口瘘、喉返神经损伤发生率低于对照组；2组术中出血量、淋巴结清扫数目及胃排空障碍、肺部感染发生率相近。提示全腔镜Ivor-Lewis术、McKeown术治疗效果相当，但与McKeown术相比，Ivor-Lewis术能够缩短手术耗时，减少相关并发症的发生，减轻对患者免疫功能的影响。分析原因可能为Ivor-Lewis术中无需切开颈部，且无需取腹部辅助切口，有利于缩短手术时间，同时术中对腹腔无影响，最大程度将食管病灶切除，对纵膈及双侧淋巴结进行清扫，能够加快患者术后恢复[10]。Ivor-Lewis术采用两切口完成手术，在右胸吻合，能够减少颈部操作，减轻对颈部的损伤，避免过多的对喉返神经造成牵拉及损伤，降低喉返神经损伤发生率[11-12]。但本次研究中纳入病例数量少且术后观察时间短，统计数据可能出现一定的偏移，仍需今后深入研究论证，以对全腔镜Ivor-Lewis术、McKeown术的远、近期疗效进行评估。

综上所述，全腔镜Ivor-Lewis术用于胸中下段食管癌治疗可取得良好的效果，手术耗时短且并发症少，对患者免疫功能影响小，临床应用安全性较高。