脑神经疾病微血管减压术不同开颅术式的可行性及疗效分析

魏宜功周焜邓小鹏陈光唐王诚刘窗溪

1）贵阳市第二人民医院，贵州 贵阳550081 2）贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳550004 3）贵州省人民医院，贵州 贵阳550001

脑神经疾病中以原发性三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）最多见，其次面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS），少见舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia，GN），罕见中间神经痛（intermediate nerve neuralgia，INN）［1］。该类疾病会严重影响患者的生活行为，甚至诱发精神卫生方面的问题。该类疾病的病因目前主流观点为脑神经微血管压迫学说［2］，该学说由DANDY教授于1934年首先描述并在原发性三叉神经痛的手术治疗上成功应用。该学说认为脑神经长期遭受硬化、迂曲、搏动的小血管压迫，导致受压区的脑神经脱髓鞘病变，从而造成脑神经的电位活动异常［3］。该学说刚提出时备受争议，1967年JANNETT教授进行了大量的临床研究工作，将脑神经血管压迫学说理念应用于原发性三叉神经痛的治疗并推广到面肌痉挛及其他脑神经疾病的治疗，首次进行微血管减压术（microvascular decompression，MVD）解除血管对脑神经的压迫，结果该类手术效果满意，绝大多数患者术后脑神经疼痛立刻缓解且复发率低，后来越来越多的证据支持MVD成为解决脑神经疾病的主流手术方式［4-6］。MVD起初的手术入路并不是目前主流的乙状窦后入路，最初的神经外科医生更多采用中颅窝入路，直到DANDY教授尝试运用后颅窝入路进行该类手术取得很好效果，后颅窝入路才逐步发展形成现在主推的乙状窦后入路，从而避免了中颅窝入路的许多缺点。除了在手术入路上的不断发展，MVD在对脑神经的减压处理上从有创到无创逐渐演变，1962年GARDNER教授报道在责任动脉和神经之间插入明胶泡沫垫无创减压成功治疗三叉神经痛及面肌痉挛，后来明胶泡沫垫逐渐演变成现在所使用的Tefflon垫片。MVD的手术理念不断更新，逐渐向着更安全、无创的方向发展。然而针对该术式，目前国内外学者着重于责任血管认定及术中处理经验的探讨［7-8］，而对开颅术野暴露等基础问题的研究较少，且该手术的基础步骤多由一线医师完成，故探索一种安全、便捷、有效的开颅术式对年轻神经外科医师的成长指导具有重要意义。本文回顾2016-10—2019-10由贵阳市第二人民医院神经外科团队完成的75例微血管减压术两种不同开颅术式治疗脑神经疾病的临床资料，进行对比分析，总结改良锁孔的疗效及风险，以期为脑神经疾病微血管减压术的手术入路设计提供新的经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组患者男34例，女41例；年龄27～79（52.5±1.2）岁；病程9～120（15.7±0.6）月。所有病例为神经内科正规药物治疗6个月后无效者。右侧三叉神经痛49例，左侧16例，其中第2支疼痛21例，第3支疼痛17例，第1、2支疼痛1例，第2、3支疼痛22例，第1、2、3支疼痛4例；右侧面肌痉挛5例，左侧2例；右侧舌咽神经痛2例，右侧中间神经痛1例。所有病例行颅底薄层MRI 3D-TOF检查明确责任血管或可疑血管，术中发现责任血管73例（97.33%），无明确责任血管2例（2.67%）。

1.2 手术方法所有病例在神经电生理监测下进行手术，监测内容：异常肌反应监测、脑干听觉诱发电位。手术开颅由同一资质主治医师操作，同一主任医师行显微神经-血管减压术，常规开颅组患者健侧卧位，头架固定使乳突为最高点，绷紧枕后部皮肤，取病侧乙状窦后入路，切口4～4.5 cm（依据皮下脂肪的厚度调整切口范围），依次切开皮肤及皮下组织，分离并牵开显露骨窗大小约4 cm×4 cm。分别在乙状窦拐角处（星点前下方0.5 cm）和水平横窦距离2 cm处钻两孔，明胶海绵垫撑开分离两钻孔处骨瓣下方的横窦，铣刀先从水平横窦孔处弧形铣下中线侧骨瓣转向至乳头方向并返回，再从另一孔顺着乳头方向铣与之前痕迹交接，最后铣下横窦处骨桥并完整取下骨瓣，咬骨钳咬除乙状窦处骨质直至暴露见深蓝色窦壁，弧形剪开并缝吊硬脑膜。缓慢释放脑脊液，小脑组织塌陷后显露所需神经根部，根据目标神经与周围血管的结构关系，进行显微镜下分离后用涤纶棉团将责任血管隔垫，术中以电生理监测神经异常波幅下降＞50%或消失为主，术毕严密缝合硬脑膜并用三颗连接片+6颗钛钉固定还纳骨瓣，依次肌层、皮下及皮肤缝合，术区局部加压包扎，术后按神经外科常规治疗。改良锁孔组与常规开颅组区别：显露骨面约3 cm×4 cm，在横窦与乙状窦拐角处只钻一个孔，咬骨钳扩大骨窗2.5 cm×3.0 cm，主要暴露乙状窦壁，弧形剪开并缝吊硬脑膜，缓慢放出脑脊液，显微镜下分离神经与血管后用涤纶棉团将责任血管隔垫，术毕严密缝合硬脑膜，无需还纳骨瓣，常规缝合皮下及皮肤，余治疗同常规组。

1.3 观察指标对比两种开颅方法的所需时间、操作过程中遇到的突发情况、两种骨瓣窗口对血管减压是否有影响、手术医师对两种方法的掌握程度、所需经济费用、术后患者症状改善情况、术后并发症等。

1.4 随访内容所有病例均门诊或电话随访，随访内容：（1）疼痛消失、减轻或复发；（2）有无面部麻木不适，或虽有感觉减退但无不适，麻木不耐受对生活有影响；（3）是否有皮下积液及患者对有无骨瓣的心理情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采取独立样本t检验。计数资料以例数或百分率（%）表示，组间比较采用Pearson卡方检验、连续校正卡方检验/Fisher’s精确概率法，等级资料采取Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

常规组开颅中出现导静脉损伤出血5例，窦壁撕破出血1例。随访6～12个月，常规开颅组面肌痉挛复发1例，有效率97.4%（37/38），小骨窗组有效率100%（37/37），改良锁孔组对无骨瓣的事实无心理异常反应，2组术式暴露所需血管减压的术野、术后神经疼痛有效缓解率、术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。但2组术式的操作时间、手术风险、手术医师掌握程度、经济效益等差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。2组方法的术后CT骨窗表现见图1。

表1 2组观察指标比较Table 1 Comparison of observation indexes between the two groups

图1 两种手术骨窗比较A：常规手术开颅骨窗前后径线31.4 mm（箭头）；B：改良锁孔开颅骨窗前后径线17.84 mm（箭头）Figure 1 Comparison of bone scope between two types of surgery.A：The diameter of bone scope in the conventional craniotomy group was 31.4mm（arrow）B：The diameter of bone scope in the modified keyhole group was 17.84mm（arrow）

3 讨论

微血管减压术治疗脑神经疾病效果满意，手术重点是充分暴露所需神经及责任血管并有效隔离，乙状窦后微骨孔入路已成为公认的开颅方式［9-12］，手术切口以直切口或“S”型切口最为常用，也有“C”型切口报道［13］，骨窗一般3.0 cm×4.0 cm大小足以暴露手术术野并顺利进行操作，随着锁孔手术及微创理念在神经外科中逐步的应用［14-16］，锁孔手术至少要求骨瓣2.5 cm×3.0 cm并还纳骨瓣，尝试让手术创伤降到最低，使手术操作简单化。

改良锁孔方法只需钻一个孔后用咬骨钳逐步扩大骨窗约2.5 cm×3.0 cm即可充分暴露解剖［17］，无需复骨瓣且不影响手术操作，有学者尝试用于治疗舌咽神经痛［18］。钻孔位置的确定为传统的“星点”前下0.5 cm处，少数“星点”位置有偏移［19］，咬除时方向尽量靠乙状窦及横窦拐角处，靠近中线侧骨窗可不必要求过多空间，骨窗面积呈长椭圆形，以便硬脑膜剪开时能充分向乳突侧翻开，显微镜下可沿着硬脑膜向颅底延伸探查神经-血管，显微操作器械可顺着硬脑膜走向水平运动，对于暴露欠佳者可借助神经内镜处理［20］，但内镜下处理脑神经疾病需要一定功底，对于条件不成熟的单位不盲目推崇全内镜技术。但在对比病例中，1例因铣刀在乙状窦拐角处时刺破窦出血事件，4例导静脉断离至术中大出血事件，在未取下骨瓣前无法判断出血来源，导致手术医师尤其是年轻医师捉襟见肘，窦破裂出血处理上非常棘手，甚至危及患者生命。而改良锁孔方法能有效避免导静脉、乙状窦被牵拉或铣刀损伤所致大出血，目前无窦及导静脉损伤出血事件，说明其具有较好安全性，操作简单手术医师容易掌握，故良好的手术能使术者从容进行后续微血管减压。

常规的骨瓣开颅术后需放回骨瓣，一般需用3颗连接片+6颗钛钉固定，按照目前的市场价格及本单位所在的城市区域，该费用也是一笔不小开支，增加了患者的经济负担。本组患者以中老年为主，小脑萎缩后术野有一定空间且蛛网膜粘连不重，小骨窗即可有效暴露术野，无需复骨瓣，经随访患者心理接受能力可且无不良并发症，故能节约患者费用，但对于青少年脑神经疾病者，需长期随访观察心理情况，文献报道颅骨缺损后0～23.5%的病例发生脑脊液漏［21］，也有术区肌肉牵拉硬脑膜致头痛报道［22］。本组病例无脑脊液漏现象，与不断改进的关颅技术有关，本组病例较少，未出现头痛现象，需大宗病例随诊观察。通过对比手术暴露野、术后并发症、后期随访等指标发现2组差异无统计学意义，证实了小骨窗免骨瓣开颅方法的可行性。

改良锁孔术式有如下优点：（1）入路简捷：对窦壁的损伤小、出血少，年轻神经外科医师容易掌握；（2）术后外观较好，切口短；（3）开关颅的手术时间短，降低了感染概率；（4）切口小无需放置引流管，缩短住院时间；（5）无需固定骨瓣，节约手术费用。改良锁孔术式行微血管减压术手术效果满意，具有创伤小、手术医师易掌握、手术风险小、经济节约等优点，值得临床应用。