从历史沿革看国内外DRGs发展及前景

文/许昌 陈芸 陶红兵 熊昊祾 周健 韦俊松 王亚楠 钟婉婷

本文通过收集与罗列有代表性的国际DRGs 发展经验，回顾DRGs 在我国的发展历程，为今后DRGs 的运用提供科学的决策资料。

当今医疗管理界，对医疗产出的定义一直较为困难。如何找到公认的医疗相关标准对患者的疾病复杂程度进行有效测量，并结合卫生经济学指标对区域机构进行医保偿付，则成为各国卫生行政部门的共同课题。在各国反复研究后，疾病相关分组，即DRGs(Diagnosis Related Groups)应运而生。DRGs译为（疾病）诊断相关分组，它是基于统计控制理论，将具有相同特征的住院病人进行归类统计的一种管理学方法。

对医疗机构而言，DRGs能有效规范医疗行为，促进医院加强内部管理；对于国家卫生服务体系而言，减少不合理的医疗服务，抑制医疗费用不断攀升，使国家医保基金保持相对稳态，有效控制医疗资源浪费。

在DRGs的发展过程中，各国致力于根据其卫生发展状况制定适宜本国的DRGs策略。我国在参考了他国DRGs经验后，提出自己的创新型方案，派生出了不同地区或种类的DRGs。本文通过收集与罗列代表性的国际DRGs发展经验，回顾DRGs在我国的发展历程，为今后卫生医疗管理专家及研究学者更充分、及时地掌握目前DRGs的相关研究情况，提供科学的决策资料。

国外DRGs 的发展沿革

美国

美国是DRGs的起源地。1960年后，Medicare采取按项目付费制，此举使得不合理医疗服务开始泛滥，医疗费用也随之上涨。从1965年到1980年，美国卫生总经费从139亿美元增长到996亿美元。为抑制医疗费用的无序增长、避免医疗资源浪费，美国政府决定进行支付制度改革，DRGs应运而生。耶鲁大学的研究团队通过分析新泽西等州共70万份出院病历，历时10年，于1976年推出了第一代DRGs，基于解剖学与病理病因生理及临床特点，最终形成492个DRG组，被用于对医疗资源与质量进行管控的工具。涵盖众多疾病的合并症与并发症系统(CCs)出现后，美国卫生保健财政管理局（HCFA）与耶鲁大学卫生系统管理组织合作，研制出了Refined DRGs(R-DRGs)。经过修订，1983年将其作为预付款制度的依据。R-DRGs在第一代DRGs的基础上增加了患者入院方式和转归等信息，使组内的患者具有相同的临床特征、住院天数和卫生资源消耗。1987年，纽约州卫生局与3M信息公司联合，对R-DRGs进行修改,研制出All-Patient DRGs(AP-DRGs)，并将非Medicare中的人群情况也纳入考虑，疾病的合并症和并发症被考虑得更加仔细，更加贴近临床情况。1994年，HCFA推出改良版本Severity Refined DRGs（S-DRGs），却并未宣布其生效，因此并未在美国医疗保险中发挥作用。1991年，3M公司在AP-DRGs的基础上进行了修改完善，将内外科病例的合并症和并发症划分为四个危重度等级：无、轻微、中度、重度或致命，研发出了All Patient Refined DRG（APR-DRGs），并于1998年应用于美国老年医疗保险事业中，之后每两年修改一次。在DRGs开始在全球卫生行业应用后，3M公司认识到了疾病分组系统的国别差异，在2000年推出国际化的单病种分组系统International-Refined-DRGs，加入疾病严重程度调节系统，形成基本符合各国患者疾病特点的第六代DRGs：包括330个DRGs基础分组，每组内还按严重程度形成3个等级，以及2个误差型国际单病种分组，共992个DRGs组。

在DRGs推行后，美国医疗费用增长率由1983年前的16%～18%降到7%～8%，短期住院率1年中下降了12%。65岁以上老人住院率平均每年下降2.5%，平均住院天数从1982年的10.2天减少到1987年的8.9天。在多年的实践过程中，以DRGs为基础的预付制基本达到预期的目标，并在为期几十年的改良中成熟度不断提高，分组科学性不断增强，为美国医疗卫生系统平稳有序地发展起到关键作用，被世界各国引为范例，掀起了全球范围DRGs的应用热潮。

澳大利亚

1985年，澳洲的医疗管理研究者开始评估Yale-DRGs是否符合本国临床实际情况。1988年，澳大利亚正式引入DRGs，并经过5年研究，形成具有澳大利亚特色的AN-DRGs，应用于医院内部和院间的评估。在1992年的1.0版本、1993年的2.0版本、1995年的3.0版本中，都采用ICD-9作为构建AN-DRGs的基础。在4.0版本中，AN-DRGs作出重大更新，开始使用ICD-9第二版代码，并以此作为引入ICD-10编码的过渡。1998年7月，随着ICD-10的引入，AN-DRGs正式被Australian Refined DRGs（AR-DRGs）取代，并以此为基础进行修改，不断完善，沿用至今。

目前，澳大利亚使用的是于2015年7月推出的8.0版本，与7.0版本相比，有两个重要的调整：一是构建了全新的病例临床复杂性模型(ECC)用于对基干DRGs（ADRG）进行再次分组。这一重要改变大幅简化了分组逻辑，提高了DRGs精炼过程的透明度，有利于DRGs的规范与更新。二是进一步对112个ADRGs数量进行了调整，使得DRGs的总数从7.0版本的771个增加到了807个。

2017年7月，澳大利亚发布了ARDRGs 9.0版本。在9.0版本的调整中，除了在计算病例复杂性方面进行了改进，如将ADRG拆分时去掉了由复杂性(即ECCS)分离出的“其他”分区，还在8.0版本的基础上提出了一个更新、更精简的框架，该框架还能够支持未来的开发工作。9.0版已于2018年7月1日正式投入使用。

德国

德国DRGs起步较晚，医院支付系统研究中心在对美、澳的DRGs进行深入研究后，推出德国版的G-DRGs，并以立法的形式于2003年开始启用。G-DRGs首先根据患者特征进行分组，再将并发症、合并症以及轻重程度进行分级，还将主要诊断分为内科、外科和其他科组。与众不同的是，德国是唯一一个将机械性通气也作为分组因素考虑的国家。截至2015年的G-DRGs中包含了26个主要诊断大类，共计1152个DRGs组。BUSSE R等人在《Diagnosis-Related Groups in Europe-Moving Towards Transparency,Efficiency and Quality in Hospitals》中提到，基于DRGs的医保支付已经成为向医院支付的主要方式，G-DRGs的实施在德国取得了与美国相似的成果，但依然存在费用支付基准利率每年上涨、医院费用超支现象普遍、分组系统难以满足复杂病种等问题。有学者认为这是由于G-DRGs的设计主体思维依然来自美、澳两国，未充分考虑德国国情和其医疗状况而导致的结果。

日本

作为亚洲较早实施DRGs的国家，日本首先推出了不同疾病类别的平均住院日数，在1990年开始试运行与DRGs类似的符合日本医疗体制和保险制度的疾病诊断分组（DPC）与按日付费系统。该系统依据国际疾病分类标准与临床操作，将所有疾病分为了2500多个疾病组，按照住院床日数进行付费。在试点医院实施后，病人的平均住院日从20.4天降至18.8天，有效地控制了住院天数，减轻了疾病经济负担，但是对医疗质量的提升却没有体现出明显的作用。

通过对几个代表国家DRGs历史沿革的梳理，分别将其特点总结（表1）。

表1 国外几个代表国家DRGs 及其特点总结

国内DRGs 研究应用情况

北京 BJ-DRGs

北京是我国最早关注并引入DRGs的地区。早在20世纪80年代，北京成立了医院管理研究所，牵头对DRGs进行实证性研究。课题组收集了北京地区近10万份病例，1400余万个社会学及临床特征，为DRGs引入我国并本土化积累了宝贵的经验。受当时医院信息化程度不高、病案不规范、现代化医院管理意识薄弱、缺乏专项数据平台等条件的限制，DRGs计划未能运行。进入新世纪后，为保证全民医保制度平稳运行，研究所于2004年又重启了DRGs的研究。基于美国与澳大利亚DRGs经验，探索构建本土化的DRGs分组器，并针对病案数据信息标准化、数据环境适应性等问题，广泛地征求了各方的意见。2008年，北京版BJ-DRGs正式发布。

BJ-DRGs师承美国和澳大利亚的DRGs，并进行了本土化调整。同样按照主要诊断分为解剖和生理特征相近的疾病大类，再将患者按主诊断和主操作分为ADRG。在ADRG组中，组间的差异只存在于患者的主要诊断和操作，不考虑患者的个体特征、并发症与合并症等要素。利用患者在住院费用和住院时间上的变异系数来进行分类判别：若ADRG的变异系数小于0.8，则直接进入DRGs组；若大于0.8，则加入年龄、并发症与合并症因素进行判别。若经过了所有判别节点后变异系数仍然大于0.8，则由经验丰富的专科医生团队依靠临床经验判断是否需要细分。最终形成650个DRGs。北京DRGs启用至今，运行平稳，在医院收入不减的情况下起到了控费的作用，减轻了患者的疾病经济负担，对其他地区起到了良好的示范作用。

上海 SH-DRGs

上海市在比较国外各版本DRGs后，以澳大利亚AR-DRGs为蓝本，构建上海版SH-DRGs。依托较为完善的上海市医联工程，研究人员获得了大量高质量的病案数据信息，再根据上海市临床实际进行调整后，构建了分组模型和基于危重度的病种分组器。

SH-DRGs工作分为两个阶段：第一阶段，将所有主诊断与主要手术操作进行全交叉组合，几乎覆盖所有ICD诊断与操作。优点是能够精准定位到每一个诊断与操作组合，测算最特征化的权重。但由于未进行有效的聚类分析，其组数过于庞大（初始约超过十万种病例组合），导致管理结果过于琐碎，难以进行有效的医疗单元差异化评估或比较。

因此，2015年对SH-DRGs进行了重大调整，至此才真正步入正轨。该阶段首先对AR-DRGs系统进行了翻译，了解其原理和方法。在编码方面，明确诊断编码为ICD-10，手术编码为ICD-9-CM。在合并症与并发症处理方面，SH-DRGs直接采用了AR-DRGs的合并症与并发症分级方案。不同之处在于：第一，对主要诊断分类MDC进行了调整，尤其是AR-DRGs MDC中的其他分组，按照疾病性质进行重新分组。第二，调整了由于国内外疾病诊断表达差异而导致主要诊断出现的偏差。第三，依据上海市的临床实际，对疾病所属MDC进行二次划分。最终形成了653组DRGs。目前，SH-DRGs依然被广泛应用于医院绩效管理、费用控制，在医院规模控制和医疗资源配置方面，取得了良好的效果。

全国范围CN-DRGs

于2015年3月成立的国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心，出版发行了第一本适用于我国疾病和手术编码数据环境的《CN-DRGs分组方案（2014版）》。在CN-DRGs分组系统中，利用患者住院病案首页中的信息，按照主要诊断首先划分至26个MDC中，再依据主要诊疗方式，形成外科、内科和操作部分的ADRG，最后结合患者诸多个人特征及伴随症，根据临床过程一致性和资源消耗相似性的原则，最终将所有病例划分为782个DRGs。CN-DRGs的出现，为DRGs在我国全国范围内的推广起到了促进的作用，然而这种适用于全国的DRGs分组方案在国内尚属首次发布，其分组及权重设置的合理性还需要根据各省区市的实际应用进行继续改进、不断完善。

试点C-DRGs

C-DRGs是依据《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，由国家卫生计生委卫生发展研究中心研制开发的一套具有中国特色的按DRG收付费系统。其依托全国医疗服务价格和成本监测与研究网络，涵盖了全国31个省区市1268家医院，通过收集医疗价格和成本数据，为DRG分组和相对权重的修订提供强大的信息支撑。此外，C-DRGs的基础是采用国标疾病分类与代码(GB/T 14396-2016)，即中国临床疾病诊断规范术语集和中国医疗服务操作项目分类编码(CCHI)进行分组。分组过程是先按主要诊断分成23个组，然后按治疗方法分为手术室的手术治疗、手术室以外的手术治疗和内科治疗三大类，再根据疾病的轻重程度进行归类，最后根据其他影响资源消耗的因素，如有效合并症与并发症、年龄，将每一个组进一步细分，最终形成958个DRGs组。C-DRGs的出现，被认为是最具有中国特色的代表性DRGs系统。该系统于2017年6月在福建三明市、广东深圳市和新疆克拉玛依市进行改革试点。并于2019年1月在深圳市包括北京大学深圳医院在内的9家医院启动医保付费。

针对地县级的CR-DRGs

基于国情，国家卫生健康委基层卫生司于2017年开始采用CR-DRG，面向地级市和县级医院进行收付费改革，目前已应用到7省18市县。其特点是为基层医疗机构当中的常见、多发病管理依据进行，同时增加了一些慢病病组的管理。该方案反映了基层疾病谱特点及市县级医院和医保管理能力。

新时期面向全国的CHS-DRGs

2019年6月，国家医保局等4部门确定了30个城市作为按疾病诊断相关分组(DRG)付费的国家试点城市。CHS-DRGs与CN-DRGs原理及分组过程类似，包含疾病诊断2048个类目、10172个亚目、33392个条目，手术操作包含890个亚目、3666个细目、13002个条目，可覆盖60天内所有危急重症住院病例。CHS-DRG初步分为376个核心疾病诊断相关组(ADRG)，其中外科手术组167个、非手术操作组22个，内科组187个。国内DRGs发展历程总结如下（表2）。

值得一提的是，湖北省作为CHS-DRG应用的重点省份，在转型过程中全面地从各家医院的实际应用出发。在此过程中，湖北省卫生健康委联合武汉某公司，将省内所有二级以上医院纳入，构建省级绩效分析平台，采用统一的分组器，进行区域性的数据分析。截至2020年，已连续三年发布整个湖北省67家三级公立医院的DRG绩效评分，应用效果和社会反响良好。DIP则是DRG的演化，将病种和病组的概念进行结合，根据疾病和操作组合进行分类，并制定相应的偿付费用。这两种付费方式作为医保的“指挥棒”，对于推行分级诊疗、明确医疗机构功能定位都发挥了巨大的作用。

表2 国内DRGs 发展历程

国内其他DRGs 应用

军队医院DRGs 应用

我国军队医院在DRGs上的应用启动相对于国家公立医院较晚，从总体上看，截止到目前军队医院DRGs推广及应用程度依然不高。其主要原因是一直以来，我国军队医院存在标准经费补偿以及地方医疗服务收入两种机制，设立DRG后的核算工作相对复杂，且无国家统一标准。许多军队医院对地方提供医疗服务时，来自地方的医疗收入依然沿用传统按项目付费办法，无法体现医疗资源消耗的强度，从而导致其收费存在部分不合理的现象。有研究发现，若将军队医院按照普通公立医院DRGs的框架进行考核，其考核成绩不甚理想，且存在诸多运营问题，尤其是在反映医院公益性方面略显不足。关于军队医院未来在DRGs道路上发展问题，有意见指出：只有引入DRG及相关理论概念与技术方法，军队医院将来才有资格与地方公立医院在同一个医疗保障体系内同轨运行。

DRG 在护理上的应用

DRG在护理上的应用主要集中于对于护理工作绩效管理上。通常DRG在评价工作绩效时，其最小颗粒度为医师诊疗小组，并不能直接深入到护理工作人员。因此为了弥补该项不足，往往需要联合一些以医疗投入成本为核心的测量办法，比如：点数法、RBRVS法等。另一个联合的原因在于：在传统护理工作绩效评价之中，其痛点是：不同疾病复杂程度的患者，其在相同的护理项目当中，护理人员所需付出的工作量是不同的。通常来说，找到各个护理项目的绩效点数相对容易，而由于患者合并症或并发症名目众多，其交叉组合后的评价难度极大。因此才考虑将DRG当中的权重（Rw）值的概念引入，并作为其患者评价病情复杂程度的基准，进行科学的绩效核算。