内镜下黏膜剥离术治疗结直肠病变的疗效观察

明艳，吴梅，刘奇

（贵州省毕节市第一人民医院 消化内科，贵州 毕节 551700）

0 引言

随着消化内镜技术推广，通过定期结直肠镜筛查，结直肠病变检出率越来越高，常见的有结直肠黏膜隆起病变、结直肠早癌及癌前病变及结直肠进展期癌。早期诊断和治疗对于患者临床愈后十分关键[1]。因此早期内镜下治疗结直肠病变是目前治疗结直肠病变的主要原则。以往主要采用内镜下黏膜切除术或外科手术治疗，内镜下黏膜切除术有不能完整切除病变、术后局部残留率较高等风险，外科手术创伤较大，患者承受风险及并发症发生率相对提高。内镜下黏膜剥离术是以内镜下黏膜切除术基础上为依托形式的新型术式，该手术将传统病灶切除改为剥除方式，更有利于内镜下一次性切除病灶[2]。本文为探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗结直肠病变的应用价值，选取23例行内镜黏膜下剥离术治疗的结直肠病变患者临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取贵州省毕节市第一人民医院2019年1月至2021年3月收治的23例结直肠病变并行内镜下黏膜剥离术患者临床资料进行回顾性分析，其中男18例，女5例，年龄40~76岁，平均（51.6±10.27）岁。纳入标准：经肠镜检查确诊为结直肠病变患者，黏膜隆起病变来源层次不超过固有肌层，结直肠早癌或癌前病变，内镜证实病变位于黏膜层，未侵犯固有肌层，且符合手术治疗指征患者。排除标准：存在严重脏器并发症不能耐受手术患者；其他恶性肿瘤患者；严重感染性疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病等相关手术禁忌患者；存在黏膜下层深部浸润病灶患者；存在淋巴结转移患者；认知、精神、意识障碍患者；手术治疗配合度不高患者[3]。

1.2 方法。所有患者均进行内镜黏膜下剥离术治疗，所有患者均在全麻下手术。用Dual刀在病灶外缘0.5 cm处做电凝标记，黏膜下注射亚甲蓝甘油果糖混合液直至病灶明显抬起。沿标记点外侧缘切开后，在黏膜下层进行病变剥离，直至病灶剥离完全，切除病灶过程中对出血创面应用热活检钳进行止血，必要时钛夹夹闭创面止血[4]。术后常规禁食1~2 d，如无并发症发生，可指导患者逐渐恢复饮食。术后根据患者术中实际状况进行止血治疗、补液治疗、抗感染治疗、控制并发症等，密切观察患者腹痛、大便情况，并采取腹部x线片检查辅助了解患者术后腹腔气肿状况。

表1 术后结果

1.3 观察标准。分析手术时间、总住院时间、术中出血（需经内镜下处理的出血）、迟发性出血、术中术后穿孔情况、术后病理结果。

2 结果

23例结直肠病变中，病变最大直径5 cm，最小直径1 cm，平均直径（2.3±1.0）cm，其中直肠5例，乙状结肠6例，降结肠7例，横结肠2例，升结肠3例。术后病理：神经内分泌肿瘤4例，管状腺瘤15例（其中2例高级别内瘤变），管状绒毛状腺瘤1例，绒毛状腺瘤3例（其中2例高级别瘤变）；手术时间30 min至3 h，平均手术时间（66.33±40.27）min，住院时间4~6 d，平均总住院时间（4.35±0.58）d；术中发生需经内镜下止血2例，术中穿孔1例，经术中钛夹夹闭，术后无穿孔、无迟发性出血病例。术后随访3、6个月无局部残留、复发、转移情况。

3 讨论

我们把发生在结肠内的良恶性疾病称为结直肠疾病。良性结直肠疾病包括损伤性疾病、炎性疾病以及肺肿瘤性息肉疾病等；恶性结肠性疾病保罗直肠癌和结直肠类癌等。结直肠疾病类型不同，病因也不同[5]。骨盆骨折以及外科导致腹部损伤等都有可能造成结直肠损伤；细菌、损伤后感染以及病毒等也会导致结直肠炎症；息肉性结直肠疾病可能同基因、遗传、黏液滞留等有关。恶性肿瘤一般会因慢性炎症、遗传、环境或饮食等有关。结直肠疾病临床多以消化道症状表现为主，比较突出的临床表现有排便习惯异常、腹痛、便血等；或患者出现乏力、体重减轻、贫血等症状；若患者并发肠梗阻常见腹痛、恶心呕吐、腹胀等表现。结直肠恶性肿瘤会出现排便次数增加，腹泻便秘交替或无痛性便血等。针对结直肠基本患者可通过直肠指检发现是否存在病变，通过超声内镜与病理检查确定肿瘤性质及位置[6]。CT和磁共振成像检查可确定肿瘤以及肿瘤与周围组织的关系，是否转移等情况。结直肠疾病的症状一般没有特异性。需要通过体格检查和消化道相关辅助检查、病理学检查等明确诊断[7]。

内镜下黏膜剥离术是在内镜下黏膜切除术的基础上采用内镜下专用器械及其他辅助设备对早期消化道肿瘤进行彻底剥离的一种手术治疗方法，通过一次性切除病变范围较大的组织送检使病变一次性完整切除，降低术后局部残留和复发率，避免部分患者进行外科手术治疗[8]。内镜下黏膜剥离术的优点：与传统的EMR相比，ESD能够整块切除直径大于2 cm的病灶，避免了因分片切除而导致局部复发的可能。整块切除病灶后可以进行组织病理学分析，确定是否是治愈性切除。无论表浅病灶大小、位置如何活是否存在纤维化，内镜下黏膜剥离术都可以进行切除；内镜下黏膜剥离术可让患者接收多个部位多次治疗；多面积大且形态不规则或者并发瘢痕、溃疡的肿瘤进行96%以上的切除率；疗效评估客观。内镜下黏膜剥离术的具体步骤为：标记！抬起-切缘-剥离-创面处理。手术进行前要做好准备，注意禁忌事项。

研究结果中出现1例术中穿孔，术中出血2例，穿孔率0.0004%，出血发生率0.00087%。研究报道结直肠病变的穿孔率及出血率分别为4.7%（1.4%~8.2%），1.5%（0.5%~9.5%）[9]，本研究中穿孔发生率明显低于报道结直肠病变穿孔发生率，可能与本研究病例数少有关。穿孔发生与病变位置及溃疡存在与否相关，穿孔并发症可以通过内镜下特制的金属夹夹闭穿孔部位然后予以保守治疗有利于促进穿孔的愈合。研究证明金属夹在内镜治疗中的作用与外科手术效果相当，可以有效预防穿孔、出血等并发症[10]。通过对本研究临床资料进行分析，ESD常见并发症为术中出血和穿孔，目前大部分穿孔及出血并发症可在内镜下处理或保守治疗，避免并发症相关外科治疗。且随访3、6个月局部残留及复发率低，保证了该项手术治疗结直肠病变疗效。

综上所述，内镜下黏膜剥离术（ESD）在结直肠病变中的应用价值高，可有效完整切除肿物，避免外科手术，不影响脏器功能，手术并发症发生率低，治疗效果较好，缩短患者住院时间，降低患者住院费用，治疗方法安全可靠，是一项值得在基层医院推广的技术。