浅谈地方中小型医院医患沟通面对困境的原因及解决方案——以苏中地区某县立三级乙等医院为例

王陶韬

（江苏省南京中医药大学，江苏 南京 210046）

一、原因分析

（一）医患双方对医疗服务认识的转变

进入新世纪以来，随着居民生活水平的进一步提高，传统的“求医问药”在广大病患眼中日趋向“花钱买服务”转变，患者的法律及权益意识也在增强，对医院的管理水平及医师医疗服务质量提出了更高的要求，然而医疗体制的改革及相关法律制度的完善需要一定的时间，这引发了病患及其家属对医疗机构或医务人员的服务不满。同时，随着现代医学模式从传统的生物医学模式向“生物－心理－社会”模式转变，医生的身份要求医生不但要有对医疗卫生事业以及医学科学具有忠诚及奉献的职业精神,而且要求医生既要有精湛的医术又要有高尚的医德,在与对自己并无情感共鸣甚至存在不信任情结的病患沟通时要“共情”。贺大林认为当今评判一名医生是否优秀有以下的标准“有哲学家的思维，科学家的敏锐，艺术家的灵气，还要培养政治家的口才，修成菩萨般的心肠，练就运动健将般的体魄。”1 而对医生的要求有提高的同时，对病患的要求仅仅是“是否有医疗需求”。尽管所有医院都告示患者需要有及时寻找医护帮助，积极配合医护活动，提供准确，真实，详尽的病情资料，及时缴纳医疗费用，尊重医护人员，遵守医院规章制度和提出改进意见，承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果的义务，对患者的实际义务检查制度并不完善。这种双方的差异化对待显然在实际医患沟通中埋下了矛盾冲突的种子，而在地方中小规模医院，在医疗服务理念不到位，服务患者知识水平普遍不高的情况下，这一分歧被再次拉大。地方中小规模医院面对的病患群体以当地城镇，乡镇居民为主，医务人员也大多为本地居民。病患可以通过各种渠道了解到后者工作之外的其他形象，这无疑也为医疗服务认识存在差别埋下了隐患。社会舆论也普遍站在患者角度带有偏袒角度的错误的思考问题，自媒体的发达更让消极医患事件的传播更加快速。群众对经媒体传播的患者的“共情”越大，无形中医务人员面对的压力也就越大。

（二）医学生接受的医患沟通教育存在缺失

国外发达国家的医患沟通教育因为起步较早，对相应课程的成熟度，师资配备，教学模式多样化程度都普遍优于国内。卢光玉等2 指出，在2008 年，欧洲医疗健康沟通协会(The European Association for Communication in Health Care,EACH)专门建立了“t EACH”委员会，该委员会专门致力于促进欧洲医患沟通教育的发展。并配有各国专家对课程内容进行具体阐释指导。以德国为代表的国家还好将医患沟通纳入德国临床医师职业的最终考核之中。而我国大多医学院校很少在医学生实习前为学生提供与病患及其家属进行沟通的机会，本科授课阶段，实行SP（标准化病人）的课程也很少。实习阶段跟师临诊以及住院医生规范化培训阶段也没有专门的医患课程教授培训。开设了医患沟通课程的少数学校，在实际教学中也存在一些问题。比如，师资的选择上，单纯涉及的理论知识，如组织行为学，沟通学，人际关系学，心理学等，显然是这些相关专业的老师课堂教学学生理论接受度更高。但在实际的医疗纠纷中，只有临床医师老师们有实际的沟通经验和经历，而他们往往并没有足够的时间能在课堂教学工作以及医院坐诊中达成平衡。这就需要医学院校对此进行教学方式的转变。

在《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》第六章6-4的临床医学教育管理中，第二条明确提出三级综合医院需要承担医务人员规范化培训和县级骨干医师培训任务。住院医师规范化培训是医学生毕业后医学教育的重要组成部分，现在更成为国家层面调控的重大项目之一，愈发被各种培训基地医院所重视。然而在住院医师规范化培训中，医学人文知识所占比例较少，医学人文教育的受重视程度、教育的系统性和规范性等方面，尚显不足。

（三）部分地方中小医院只重硬件不重软件，医务人才特有的“忠诚度”属性

彼得德鲁克3 认为“医生这一特殊的职业，其对医疗行业的整体忠诚度远远大于其自身所处医疗单位的忠诚度”。这无疑为广大只注重硬件设备的地方中小规模医院敲响了警钟－人本主义才是医院最珍贵的资源。如果广大的医疗工作者，他们的辛苦付出没有得到应有的绩效奖励，那么无论是医生自己无意识驱动的消极工作或是向上一层医疗机构跳槽的心理，都会为当前的医患沟通工作产生隐患。更加重要的是在部分地方中小规模医院，行政级别的管理人员所享受的尊重超过其他医务人员，这对作为高知识水平分子的医务人员来说，显然有悖于马斯洛的需求理论中关于人的最高层次的需求被尊重认可的认识。我国大陆相对于美国以市场化为导向的商业医疗保险模式和卫生服务体系，地方医院以公立医院为主，自然不存在私立医院医生因为个人原因甚至会有罢工行为从而影响效率的问题，但新医改以来“以药养医”的消极认识在众多患者中之所以存在，极大程度上就是因为院方对人本主义的不重视，导致了部分医师的不良行为，进而在几乎所有医患沟通中使患者产生身处“被医方欺骗”的道德高地的假象，从而极易引发医疗纠纷。

医疗卫生行风建设“九不准，包括不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，不准开单提成，不准违规收费，不准开单提成，不准接受社会捐赠资助，不准参与推销活动和违规发布医疗广告，不准为商业目的统方，不准违规私自采购使用医药产品，不准收受回扣，不准接受患者“红包”。地方中小规模医院的公有性质决定了这其中很多问题尽管有的依赖于社会整体风气的改变，但是剩下的可以通过医院各自推出相应的政策来改善。

二、应对方案

（一）把“医患沟通”纳入质量管理

现在一批地方中小医院之所以医患沟通制落实不到位，就是因为在制度上没有简明有效的监督机制。医院应明确规定,医务人员在常规的沟通情况下,病人入院3 天内对诊治情况、检查目的和结果,以及家属所最为关切的如预后、费用等问题要进行式沟通，完成个性化的告之义务,并按规定的形式书写在病历中，有条件的地方医院还可以将其建立在电子档案中，依托就诊卡的优势使患者长期保存。在每一次手术尤其是二级手术及以上的术前与病患沟通时，依托先前记录的病历再次进行相关知识及风险告知。医院还可以将医患沟通记录作为医疗质量检查的一部分,质量检查组、专家督导组对其督查与指导。缺乏相关条件的医院可以和其他具有相当条件的医院合作。尤其是很多地方医院大多为同省大学医学院的附属医院以及医学生教学实习基地，可以借助他们的帮助建立相应机制。也可以考虑将等级评定将其纳入每年评级的体系之中。以本文选取的医院为例，医院身为扬州大学医学院附属医院之一，为建立行之有效的质量管理方案，多次邀请医学院相关人才至医院内进行专家监督与指导。自2018年启动在医学院专家监督下的“护士长辅助医师医患沟通责任制”，结合现有的大数据平台，对医院的医患纠纷进行处理。由下图可以看出自2018年以来，全院的医疗纠纷数呈下降趋势，关于服务的相关投诉也逐年递减。

同时，该县立医院针对容易爆发医疗纠纷的住院病患及其家属大规模完善了由护理人员和主治医师结合的健康教育工作流程。入院，住院，出院均会有相应的健康教育以及疾病基础知识普及。更重要的是强化了患者出院后随访的方式。采用电话，入户等形式，掌握患者后家属对其出院医嘱，健康生活方式，按时复查等方面的执行情况，并适时加以指导。

苏中某县立三级乙等医院2018－2020 医疗纠纷数量变化

（二）学习国外医疗体系中的先进经验

在一些公卫体系较为发达的国家，其国民健康体系由于建成较早，财政支持充足，尤其是特定医疗服务受众比较固定等原因，在为全体国民提供完善的医疗服务这一方面上取得了值得学习的成就和经验。如英国国民卫生服务体系（NHS）。该体系“居民先通过各自签约注册的诊所中全科医生（GP）的首诊，才能转入社区医院由专科医生诊断”4的要求显然不能为我国医疗体系生搬硬套，但该体系中医患关系的处理方式值得学习。医生由于拥有信息优势，哪怕是在与素质较高的病患沟通时都极易发生道德风险。在一些医疗沟通失败高发的专科治疗中，这一情况尤其明显。但在NHS 体系中，患者与医生为一种长期博弈关系，而非简单的要求医生必须和其患者产生朋友一般的共情。全科医生不仅熟知每个患者的社会背景、生活习惯、既往病史和价值偏好，从而提供便利精准的医疗服务，还负责引导签约居民在膳食、运动等方面培养健康的生活方式。因此，绝大多数英国居民信任、满意他们的全科医生。当然，这种签约注册全科医师责任制也存在自身的缺陷，即只有经过全科医生的首诊之后患者方可分流转入专科性质医院进行进一步治疗，患者绕过首诊制度直接前往专科性质医院就诊渠道有限，尤其面对新型冠状病毒肺炎这种突发性公共卫生事件来讲该制度效率堪忧，但针对可以有效控制这类公卫事件的国家和地区而言，该制度在提升患者首诊效率和加进医患关系亲和度上值得学习。国内地方中小医院可以采取就诊人数较少，病患所属地区相对集中的优势，健全完善每一位患者档案，建立医生对某一接诊的长期慢性病患者或家属进行线上日常生活饮食起居指导的平台，来辅助解决医患关系紧张的问题。

三、总结

地方中小规模医院(通常为三乙及以下)医患沟通所面对的问题可分解为宏观原因和微观原因.宏观上，关于医疗服务医患双方的认识转变可以通过不断发展的人文，经济水平来实现，针对医学生缺乏的沟通教育，广大医学院校也在积极地探索教学道路。但对众多地方中小规模医院而言，对自身医院政策改进是最行而有效的方法。在医方自身相关制度完善的情况下，配合社会舆论的正确引导等宏观因素，实现医患沟通产生的纠纷在全国范围内的地方医院逐渐销声匿迹这一天一定不会遥远。