结直肠腺癌差分化细胞群与临床病理学参数的相关性研究

彭 辉，张志发，朱贤强，张潇涵，秦海丽

1.广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院病理科，广东 广州 510120；

2.广东省中医院珠海医院病理科，广东 珠海 519000

2019 版世界卫生组织（World Health Organization，WHO）消化系统肿瘤分册结肠癌章节描述了肿瘤芽（tumor budding，TB）和差分化细胞群（poorly differentiated clusters，PDC）的概念［1］，并将前者列入到结直肠癌推荐的基本报告内容中，但后者暂未作为要求项目。TB被认为是比传统组织学分级更为有效的预后指标［2］，而最近研究［3］表明，PDC很有可能是继TB之后的另一个潜在预后指标，优于常规组织学分级和其他大多数组织学参数，且其分级有较好的观察者间一致性，国内相关报道少见。本研究旨在探讨PDC与各临床病理学参数，尤其是与TB之间的关系。

1 材料和方法

1.1 材料

收集2019年1月—2020年10月在广东省中医院珠海医院行根治性手术切除的结直肠腺癌标本109例，剔除术前化疗或放疗、非治疗性姑息切除、复发性或转移性、其他原因导致无法判读（如切片丢失或无法评估）的病例后，将剩余的101例患者作为研究对象。

1.2 方法

所有切片均经H-E染色，由2名病理科医师分别进行独立判读，肿瘤的TNM分期参照第8版美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌症手册分成T1-4、N0-2、M0-1期，组织学分级根据2019版WHO标准分成高级别、低级别二类，PDC的定义为：出现在癌巢中的，由≥5个癌细胞组成的，但缺乏腺样结构的肿瘤细胞簇。按照Ueno标准［4］进行量化计数，具体操作为：首先使用低倍显微镜扫描全部切片，在肿瘤浸润前沿找出热点区域，然后使用20倍显微镜对热点区进行计数，根据PDC的数量分为G1PDC（＜5群）、G2PDC（5～9群）和G3PDC（＞10群）3个等级。其他用于评估的组织学参数包括淋巴管血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）、神经周围侵犯（perineural invasion，PNI）和TB。LVI和PNI均分为阴性和阳性，TB的定义为［2］：在侵袭性前沿，一个单一的癌细胞或一簇＜5个癌细胞的数量，根据在物镜下观察到的最高数量的芽数，放大倍数为×20，分为G1TB（＜5个芽）、G2TB（5～9个芽）和G3TB（≥10个芽）3个等级。

1.3 统计学处理

基于PDC分级与其他临床病理学参数（年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小、WHO组织学分级、TNM分期、LVI、PNI和TB）的关系，采用SPSS 25.0软件对数据进行分析，计数资料采用频数和百分比，计量资料采用均数、标准差、中位数、最小值和最大值进行描述性统计汇总，采用χ2检验或Fish精确概率法检验不同临床病理学特征人群的PDC分级情况的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本参数统计

101例患者中，男性54例，女性47例，年龄29～86岁，平均年龄62岁，左半结肠癌42例，右半结肠癌21例，直肠癌38例，肿瘤平均最大径为4.5 cm，组织学分级低级别86例，高级别15例。G1PDC、G2PDC和G3PDC的病例数分别为42、29和30例，G3PDC形态见图1A；G1TB、G2TB和G3TB的病例数分别为42、27和32例，G3TB形态见图1B。

2.2 PDC与其他病理学参数的相关性

PDC级别与组织学分级、T分期、N分期、M分期、脉管侵犯、外周神经侵犯及TB分级显著相关（P＜0.05）。而与性别、年龄、发病部位无关（P＞0.05，表1）。另外，有近20%的低级别（高分化和中分化）结直肠癌，PDC分级为高级别（G3），如图1C、1D所示。

图1 PDC和TB的组织病理学形态Fig.1 Histopathological morphology of PDC and TB

表1 PDC与临床病理学特征的相关性Table 1 Correlations between PDC and clinicopathological characteristics

续表 1

3 讨 论

组织学分级等参数和TNM分期是WHO和AJCC认可的应用于判断结直肠癌患者预后和疗效的重要指标，但目前的评价体系存在一些问题，例如，肿瘤的分化程度是由分化最差的部分决定，还是占比最多的部分决定？WHO组织学分级是以后者（腺管状结构的比例）将结直肠癌划分为高分化、中分化和低分化三级或高级别、低级别二类（低级别相对应三分法的高分化和中分化，高级别相对应三分法的低分化），本研究对近年来广东省中医院珠海医院的结直肠癌分级进行了统计，按照此定义诊断结果为中分化的比例超过70%，从统计学分布上来看，构成比的偏差太大，代表性不强，可重复性差。多项研究［5-7］发现，相对最近报道的肿瘤浸润前沿指标（如TB、PDC）而言，传统的组织学分级与预后虽然存在相关性，但相关系数为多个参数中最弱的一个。本研究结果也显示，有20%的G3PDC病例，按常规WHO组织学分级系统是判为低级别（高分化和中分化），说明包括PDC和TB在内的新型浸润前沿评价指标与常规WHO组织学分级不一致的情况并不少见。另外，部分TNM分期相同的结直肠癌患者，预后差异却很大。因此，迫切需要一些新的更加准确的形态学参数来对患者进行风险分层管理。PDC和TB等新型的肿瘤浸润前沿预后评估指标就是在这种假设下产生的，TB先于PDC被文献报道，TB的研究更为深入和全面，是指肿瘤浸润的前沿（即最深处）间质内散在单个肿瘤细胞或小灶性肿瘤细胞群（＜5个细胞），其被认为是比传统组织学分级和其他大多数组织学参数“更为有效的预后指标”［8］，并被2019版WHO消化系统肿瘤分册列入到结直肠癌推荐的基本报告内容中［1］，PDC暂未像TB一样列为常规报告项目，但WHO在TB章节中描述了PDC的概念。PDC虽起步较晚，但在显微镜判读时，比起TB的单个细胞或孤立细胞团，PDC是簇状细胞巢，体积更大，更容易被识别，可能更被阅片者所接受。

PDC是Ueno等［4］提出的一种新的组织形态学特征。PDC与其他不良的组织病理学特征和较差的临床预后密切相关，PDC可以预测内镜切除的pT1期结直肠癌的淋巴结转移情况，这有助于筛选出内镜切除恶性息肉后，需要追加外科根治切除的病例，对临床治疗有决定性的指导意义［9］。PDC在Ⅱ期结直肠癌中具有特殊的应用前景，一项大型队列研究［10］发现，PDC与Ⅱ期结直肠癌的预后显著相关。在患者选择辅助化疗时，使用PDC进行危险分层能起到重要作用［5］，PDC分级可以筛选出能在辅助化疗中获益的“高危”患者。另外，在进展期的病例中，PDC可以预测复发时间，这对调整术后监测具有指导意义［11］。此外，在关于PDC分级和传统组织学分级间可重复性的比较研究中，由5名观察者对100例结直肠癌切片进行评估，PDC分级的观察者间的总体加权Kappa值达到0.82（中度以上的一致性），而传统组织学分级的Kappa值为0.52［4］，相似的结论也出现在肠镜下活检标本中［10］，说明PDC分级在判读者间可重复性方面优于传统的组织学分级系统。

基于PDC数量的分级系统与传统组织学参数间有显著相关性，且优于常规组织学分级和大多数其他不良反应的组织学特征。一篇总结12项PDC与传统组织学分级研究的综述性文献［12］指出，12项研究均显示PDC与不良临床后果相关，而仅有3项显示传统组织学分级与不良临床后果显著相关，且在这3项研究中有2项的PDC评分在预测不良结果方面优于常规组织学评分，预计将会有越来越多的研究支持传统的组织学参数与PDC的相关性。本研究验证了此推断，发现PDC分级与结直肠腺癌分化程度、TNM分期、淋巴结转移、淋巴管血管侵犯、TB等密切相关，而与患者年龄、性别和肿瘤大小无关，进一步证实PDC及其分级可作为一种预测结直肠癌侵袭性生物学行为的指标。本研究主要的局限性是缺乏生存随访数据，需要在后续研究中收集生存数据，尝试直接研究PDC与生存期数据的相关性。

总之，PDC等级与结直肠癌的侵袭行为相关，鉴于PDC等级在风险分层和可重复性方面的潜在优势，预计未来的分级分期系统很可能会考虑纳入PDC，当然，在将PDC分级纳入常规评估项目之前，其独立的预后意义应该在大样本的、多中心的研究中得到进一步验证，另外，最佳的截断值和标准化的评估方法还需要得到更广泛的认可。