宋亮 潘华 王高燕 徐雷 郝风云 宋爱琴
[摘要] 目的 探讨儿童巨大肥厚性胃炎(Menetrier病,MD)的临床特点,提高对该病的认识。方法 回顾性分析我院确诊的1例MD病儿的临床资料,检索1990年1月—2020年1月中国知网、万方数据库和PubMed数据库中资料完整的相关文献报道,分析总结儿童MD的临床特点。结果 该例确诊MD病儿突出表现为顽固性低蛋白血症和水肿,胃镜检查示胃黏膜皱襞肥厚增大,胃黏膜病理检查示腺上皮细胞显著增生。对检索到的病例进行分析,MD病儿发病年龄在22个月~15岁,临床表现为急性起病和慢性起病两种形式,急性起病临床表现为水肿及明显低蛋白血症,慢性起病以反复腹痛和呕吐为主;影像学检查均表现为胃壁厚和胃黏膜皱襞粗大,胃镜检查示胃黏膜皱襞增厚粗大、充血,胃黏膜病理检查示上皮腺体增生或扩张;均以对症治疗为主,所有病例临床症状在数周内消失,随访期间症状无反复,未行手术治疗。结论 儿童MD罕见,有急性和慢性两种起病形式,以急性起病形式多见,临床表现以胃肠道症状为主,急性起病多伴有水肿及明显低蛋白血症,多合并蛋白丢失性胃病,胃镜活检和胃肠影像学检查是诊断基础,治疗以对症支持为主,预后好。
[关键词] 胃炎,肥厚性;儿童;病例报告
[中图分类号] R725.73
[文献标志码] B
[文章编号] 2096-5532(2021)04-0617-04
巨大肥厚性胃炎(Menetrier病,MD)是胃黏膜腺體过度增生性疾病,以胃黏膜皱襞粗大肥厚隆起为特征。该病主要发生于成人,而发生于儿童者罕见。该病的病因不明,常伴水肿、呕吐、腹痛等不典型临床症状。本文报告1例儿童MD病例并复习相关文献,总结该病特点,以提高儿科医生对该病的认识。现将结果报告如下。
1 病例报告
病儿,男,11岁。因“间断呕吐13 d,腹泻、腹痛伴水肿4 d”入院。入院前13 d无明显诱因出现呕吐,呕吐物为胃内容物,量多,多在进食后发作,每天4~5次。入院前4 d出现腹泻,为稀水样黄色大便,每天5~6次,伴有阵发性腹痛,每天10余次,并伴阴囊和下肢进行性水肿。期间无发热、皮疹及关节痛等症状,发病以来体质量减轻2.5 kg。既往体健,个人史和家族史无特殊。入院查体:体温36.8 ℃,脉搏86 min-1,呼吸20 min-1,血压14.6/9.2 kPa,体质量44 kg;反应正常,精神正常,全身皮肤水肿,颜面部轻度水肿,呼吸平稳,双肺呼吸音清晰,心率86 min-1,心音有力,心浊音界无扩大,腹部膨隆,腹壁水肿,腹部移动性浊音阳性,阴囊水肿,双下肢凹陷性水肿。病儿以胃肠炎、水肿原因待查入院。入院后胸腹部CT检查示双侧胸腔积液(图1A)、腹腔积液、胃壁不均匀增厚及盆腔皮下脂肪层密度增高。肝功能检查:前清蛋白116 mg/L(参考值为250~360 mg/L),清蛋白13.7 g/L(参考值40~60 g/L),球蛋白9.3 g/L(参考值20~40 g/L)。血常规、尿常规、血凝常规、肾功能、血红细胞沉降率、甲胎蛋白、抗可溶性抗原(ENA)抗体谱、胸腹腔积液常规检查均无明显异常,巨细胞病毒(CMV)DNA、血幽门螺杆菌(Hp)抗体、传染性疾病标志物、真菌G试验、曲霉菌GM试验、24 h尿蛋白测定均阴性,骨髓形态学检查未见异常。入院第5天电子胃镜检查示胃黏膜皱襞肥厚增大,充气后胃皱襞不能展开(图1C)。胃黏膜病理诊断:(胃体)腺上皮细胞显著增生,慢性胃炎伴糜烂,中度炎症,伴小脓肿形成,Hp(-)(图1E)。入院第10天上腹部动态增强CT示胃壁增厚,黏膜明显强化(图1B)。根据该病儿临床表现、影像学检查、胃镜检查以及胃黏膜病理结果确诊MD。入院后给予禁食、静脉营养及对症治疗,每日输注清蛋白20 g,连用14 d,病儿血浆清蛋白缓慢升至20.6 g/L,球蛋白升至10.7 g/L,水肿缓慢减轻,呕吐、腹泻、腹痛症状缓解,出院。出院后第4天,病儿在北京儿童医院行胃肠镜检查示胃黏膜皱襞仍肥厚增大,胃组织活检示腺体上皮细胞高度增生,Hp(+),接受Hp三联根治方案治疗。病儿于就诊后第60天行胃镜复查示胃体、胃底、胃窦部黏膜弥散性充血,结节隆起性改变,部分表面充血糜烂(图1D)。第6个月随访,复查胃镜示胃黏膜皱襞未见增大肥厚,病儿状态良好,病情无反复。
2 文献复习
2.1 文献检索
在PubMed、中国知网和万方数据库中检索儿童MD相关文献,检索时间为1990年1月—2020年1月。病例纳入标准:①年龄在0~16岁;②胃镜检查示胃黏膜皱襞粗大或影像学检查提示胃壁增厚;③胃黏膜活组织病理检查提示胃黏膜增厚或腺体增生;④剔除重复报道的病例。
2.2 检索结果
在中国知网和万方数据库中共检索到符合纳入标准的文献7篇,共7例儿童MD[1-7];在PubMed中检索到符合标准的英文文献12篇,共13例儿童MD[8-19]。
2.3 文献分析
国内报道的7例病儿,发病年龄在3~15岁;4例3周内急性起病,3例2年以上慢性起病,急性起病病例均出现明显低蛋白血症和水肿,慢性起病病例以腹痛和呕吐为主,伴有呕血。7例病儿中2例血CMV-IgM(+),1例肺炎支原体(MP)IgM(+)。4例影像学检查(3例行消化道钡餐,1例行腹部增强CT)示胃壁厚,胃黏膜皱襞粗大。7例胃镜检查(其中1例为超声胃镜检查)均存在胃黏膜皱襞增厚粗大,合并黏膜充血,2例合并黏膜结节样改变。胃黏膜活组织病理检查结果示4例上皮腺体增生或扩张,5例有黏膜炎症,1例腺体减少。所有病儿均未行手术治疗,以对症治疗为主,急性起病病儿有3例静脉输注清蛋白治疗,随访3~6个月,症状无反复。
英文文献报道的13例MD病儿,发病年龄在22个月~9岁;均急性发病,11例2周内起病,2例1~2个月起病,均以腹痛、呕吐等消化系统症状和水肿起病。9例存在CMV感染,1例存在艰难梭菌感染,1例存在Hp感染。1例消化系统钡餐和1例腹部增强CT示胃皱褶增厚。13例胃镜检查(含2例超声胃镜检查)均存在胃黏膜皱襞增厚粗大。病理检查均符合胃黏膜增厚或腺体增生,其中2例合并嗜酸粒细胞浸润。所有病儿均住院对症治疗,6例静脉应用清蛋白治疗,均在3周内出院,最长随访6个月,病情无反复。
3 討 论
MD目前命名不统一,又称巨大胃黏膜肥厚症、皱襞肥大性胃炎、肥厚性增生性胃炎等。该病多见于成年男性,常表现为腹痛、低蛋白血症和水肿等[20]。MD儿童期发病罕见,国内外文献报道较少,部分病例报道资料不完整。该病病因尚未完全明确,多无明显诱因,通常认为与外部刺激和感染有关,包括化学刺激、CMV感染[21]、Hp感染[13]、MP感染等,该病还可能存在家族易感性[21]。本文检索到的20例病儿中有11例存在CMV感染,提示该病和CMV感染可能相关,而仅有2例存在Hp感染,这与成人该病Hp高阳性率截然不同[23]。
儿童MD临床表现多样,病程长短不一。国内病例报道存在急性起病和慢性起病两种方式,国外病例报道均表现为急性起病。急性起病以水肿和低蛋白血症为突出临床特点,如本文报告病儿血浆清蛋白低至13.7 g/L,常伴呕吐、腹泻和腹痛;慢性起病病程达2~3年,表现为长期腹痛,伴乏力、贫血[24]、生长受限等,重症可并发消化道出血[25]。
研究发现,转化生长因子α(TGFα)过度表达在MD发病机制中起关键作用[26],TGFα作用于胃部表皮生长因子受体,促进胃黏膜向表皮黏液细胞分化和胃窦型上皮增生,使主细胞和壁细胞生成减少,黏液分泌过多,同时胃黏膜上皮细胞的紧密连接明显增宽,导致蛋白从胃液中过度丢失,造成低蛋白血症。本文检索到的儿童MD病例半数存在CMV感染,CMV感染能够激活胃部表皮生长因子受体,促进胃黏膜表皮向黏液细胞分化,推测CMV感染儿童后经该途径引起MD[27]。
MD上消化道钡餐典型表现为胃黏膜皱襞肥厚、粗大,巨大皱襞的断面形似息肉;CT表现常见胃底、胃体部胃壁增厚,黏膜皱襞粗大呈脑回或息肉状,随胃扩张程度不同形态可变[28];PET-CT检查提示增厚病变区胃黏膜呈高代谢状态[29]。有研究表明,超声胃镜测量胃壁厚度更具有特异性,超过3.6 mm考虑为皱襞粗大[30],但该法在儿童中应用少。胃镜检查主要表现为胃底、胃体部胃黏膜皱襞粗大,表面充血糜烂或溃疡,可呈大小不等的结节状或息肉状,当向胃腔内注入一定量气体时,曲折蜿蜒状的胃皱襞仍不能展开。多次、多点的胃黏膜全层活组织病理检查是本病诊断的关键,内镜超声引导下活检钳穿刺式活检能明显提高诊断准确率[31]。若显示胃黏膜全层明显增厚、胃小凹显著增生、腺上皮细胞高度增生伴腺体萎缩则可确诊。因活检深度不够未取到胃黏膜全层是该病误诊的重要因素[32]。
MD目前尚无公认的诊断和分型标准[33],主要根据临床表现、胃镜检查和胃黏膜病理检查进行临床诊断。有学者认为,出现低蛋白血症、胃黏膜皱襞粗大和胃小凹上皮增生组织学表现三联征可做出诊断[32],但实际临床误诊率较高[25]。有日本学者提出根据胃壁肥厚部位(胃腺体、黏膜间质、黏膜下层和肌层、浆膜)进行分型[34]。本病需要与胃部炎症、胃肿瘤、胃底静脉曲张、Zollinger-Ellison综合征等引起的胃皱襞增厚相鉴别。MD在成人中被认为具有癌变倾向[35-36],但在儿童中尚未有癌变报道。
儿童MD目前尚无特效治疗,以输注清蛋白等对症和支持治疗为主,症状常在数周内缓解。对于合并Hp或CMV感染者,建议做相应清除治疗,
也有作者认为不需要进行干预[37]。有报道生长抑素衍生物奥曲肽可通过下调TGFα水平对儿童MD有效[38],西妥昔单抗[39]和兰瑞肽[40]也具有临床效果。本文报告和检索到的病儿均采用对症支持治疗后好转出院,表明儿童MD和成年MD不同,不需要胃切除等手术治疗[41],总体预后良好[42]。
综上所述,儿童MD是一种罕见疾病,常急性发作,预后良好。对于具有反复呕吐、腹泻等消化系统症状伴不明原因水肿、低蛋白血症的病儿,要想到该病,避免漏诊。
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(本文编辑 马伟平)