补益泄浊方剂治疗肾性贫血的临床观察

刘姝

(辽宁省大连市老年病医院，辽宁 大连 116000)

肾性贫血(renal anemia，RA)是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者的常见并发症之一[1]，随着CKD病程进展，贫血风险不断增加。现代医学治疗肾性贫血，主要应用重组人促红细胞生成素(rHuEPO)，并辅助以叶酸、铁剂、维生素B12等药物，重患甚至需要输血。促红素的副作用不容忽视，例如使患者出现难以控制的高血压、透析通路血栓以及胃肠道反应如恶心、呕吐等，甚至促红素抵抗[2]。中医学博大精深，在治疗RA方面有很多经验可以借鉴。RA可以归为“血虚”“虚劳”“肾劳”等范畴，病机既有脾肾虚衰，又有邪毒瘀阻，从而导致正虚邪实或虚实夹杂，故不能等同于一般贫血的补虚治疗。本临床观察采用补脾生血、益肾泄浊的中药方剂，联合rHuEPO治疗RA，疗效甚优，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年7月—2019年6月，大连市友谊医院血液净化中心长期血液透析患者60例，随机分为观察组和对照组。其中观察组30例，男性14例，女性16例；年龄28～64岁，平均年龄(47.80±10.50)岁；平均病程(40.27±10.40)个月；平均透析时间(3.71±1.20)年。糖尿病性肾病13例，高血压肾病10例，慢性肾小球肾炎6例，高尿酸性肾病1例。对照组30例，年龄25～62岁，其中男性18例，女性12例；平均年龄(44.0±12.90)岁；平均病程(37.33±12.37)个月；平均透析时间(4.32±1.90)年。糖尿病性肾病12例，高血压肾病9例，高尿酸性肾病2例，慢性肾小球肾炎6例，多囊肾1例。两组患者在性别、年龄、病程等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

(1)RA的诊断标准参照文献[3]制定：年龄>15岁患者，血红蛋白，男性<130 g/L，女性<120 g/L；(2)中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4],分别评估头晕、疲乏倦怠、食少纳呆、腰膝酸软、畏寒肢冷等症状及体征，评分为轻度(1分)，中度(2分)，重度(3分)。

1.3 纳入标准

(1)年龄20～69岁患者；(2)规律透析时间≥3个月，Kt/V≥1.2；(3)治疗前1月及治疗期间无输血、手术等治疗;(4)原发病控制良好，血压血糖平稳。签署知情同意书者。

1.4 排除标准

(1)急性肾损伤患者；(2)正在应用糖皮质激素、免疫抑制剂或细胞毒性药物患者；(3)存在急、慢性活动性感染者；(4)血压血糖控制欠佳、心力衰竭、恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫风湿性疾病、活动性肝病以及急慢性失血等者；(5)有精神病史或资料不全以及不愿意配合者；(6)对所选药物有过敏而无法观察者。

2 研究方法

2.1 治疗方法

两组患者均给予如下治疗：①低盐低脂低磷饮食，优质蛋白摄入量控制在0.8～1.0 g/(kg·d)，监测电解质，避免紊乱，同时口服蛋白琥珀酸铁口服液、叶酸、维生素B12等;②维持性血液透析，透析时间4 h/次，每周3次；同时严格控制透析间期的体重增加量；③参考《重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识》，调整rhuEPO的使用剂量[5],给予rhuEPO(北京四环生物制药有限公司)，每周120～150 IU/kg，分2次皮下注射。

观察组在上述治疗的基础上给予补脾生血、益肾泄浊的方剂：黄芪30 g，熟地黄20 g，白术20 g，党参20 g，鸡血藤20 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎15 g，怀牛膝10 g，杜仲10 g，阿胶8 g，酒大黄8 g，炙甘草8 g，三七粉5 g。每日1剂，由辽宁省大连市老年病医院中医科统一熬制，水煎至200 mL，分两次早晚餐后口服。

观察组和对照组均用药12周后进行疗效观察。

2.2 观察指标

2.2.1 安全性观察

监测每日患者的体温、呼吸、血压、脉搏等生命体征，胃肠道反应以及治疗前后肝肾功能、心电图等常规检查。疗效指标：患者用药前及用药12周结束后，分别空腹采血，检测血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、转铁蛋白饱和度(TSAT)，同时做中医证候评分。

2.2.2 疗效标准

(1)临床疗效判定标准：根据《慢性肾脏病进展的监测与防治指南(K/DOQI)》，用药后做如下评估。显效：Hb≥110 g/L，Hct>33%，TSAT≥25%；有效：90 g/L≤Hb<110 g/L，Hct较治疗前提高15%～20%，TSAT较基础值提高50%；无效：Hb、Hct、TSAT较治疗前无明显改变，甚或恶化。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)证候疗效判定标准,显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～95%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～69%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。计算公式采用尼莫地平法。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 贫血指标观察

治疗后，两组患者Hb、Hct、TSAT水平均较治疗前升高(P<0.05)，且治疗组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组肾性贫血患者治疗前后Hb、Hct、TSAT比较

3.2 临床疗效比较

观察组患者有效率较对照组有显著差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组肾性贫血患者治疗前后临床疗效比较(例)

3.3 主要中医证候评分比较

两组患者治疗后较治疗前均有改善，且有显著性差异(P<0.05)，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组肾性贫血患者治疗前后中医证候评分比较分)

3.4 中医证候疗效比较

两组患者治疗后较前均有改善，具有显著性差异(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组肾性贫血患者治疗前后中医证候疗效比较(例)

3.5 用药安全性观察

连续治疗12周过程中，治疗组出现1例轻度恶心，经对症后好转，未影响治疗。两组患者均未发生过敏等不耐受现象，未发现毒副作用，所用药物安全有效。

4 讨论

肾性贫血(RA)在CKD5期的发病率可高达75%～92%[6]。肾组织分泌的促红细胞生成素(EPO)不足是其发生的主要原因，除此之外，其他因素亦可加重贫血程度，如尿毒症毒素的日益蓄积、微炎症状态、长期营养不良、EPO抵抗等[7]，其中炎症反应将影响骨髓造血微环境，使红细胞生成减少、破坏增多，最终导致组织缺氧，引起多脏器病变，严重降低病人生活质量和存活率，RA还是维持性血液透析患者引起左心室衰竭和左心肥厚的独立危险因素[8]。因此，纠正RA具有重要的临床意义。

中医认为，肾性贫血发展过程中，脾肾两脏关系最为密切，病因病机可概括为本虚和标实两个方面。肾为先天之本，藏精气，主骨生髓，精髓充足则可化生而为血；脾为后天之本，脾胃健运，后天得养，谷气得充，才能使人体组织功能正常，五脏调和而生血。CKD患者肾失气化，湿浊内停；脾失运化，津液下泄，浊阴上逆，脾肾两脏互相影响而致脾肾俱衰，进而各脏腑功能失调，体内水湿、浊毒、瘀血等病理产物堆积，“旧血不去，新血不生”,因此病情虚实交错复杂。终末期肾脏病患者，原本脾胃虚弱，单纯补血药物，势必滋腻碍脾，影响吸收，祛邪可暂缓毒邪的蕴结蓄积，但因攻伐太过，往往贫血加重，故单一补益和祛邪均不可取，这就是治疗肾性贫血的特殊所在。本方补益脾肾固其本，泄浊化瘀治其标，旨在扶正祛邪，标本兼治。

黄芪性温，味甘，可补中益气，托毒利尿，气旺则血自生，方中是为君药。现代药理研究示，黄芪有促进机体代谢、纠正贫血等作用，能够减少蛋白尿、改善肾小球硬化和肾间质损伤，保护系膜细胞及足细胞等作用，具有与ACEI类药物类似的肾脏保护作用，可延缓CKD进展，大剂量黄芪还可降压[9-10]。熟地黄为滋阴补益之要药，因其药性和缓，用量较大。《本草求真·卷一》：“阳性速，故人参少用亦可成功；阴性缓，熟地非多难以奏效。”[11]熟地黄中含有多糖，可刺激肾脏分泌EPO，促进红细胞造血前体细胞分裂并维持其活性，诱导晚期红系集落形成单位生长和分化为成熟的红细胞[12]。白术性温，味甘、苦，同黄芪合用，加强益气健脾利水之功。当归与黄芪相配，补气生血。且当归兼能活血，使诸药滋而不腻。当归多糖能够促进晚期红系祖细胞、髓系多向性造血祖细胞、粒单系造血祖细胞的增殖分化[13]。党参健脾和胃，补益气血，入脾肾经，有类促红素的作用[14]。茯苓亦可健脾，与方中党参、白术、甘草组为四君子汤，为补气以生血。白芍阴柔补血。阿胶滋阴补血，可显著提高血液中红细胞数量，并改善血液循环[15]。川芎为活血良药，能减轻肾脏近端肾小管的缺血性损伤和肾小球脂质过氧化损[16]。川芎为血中之气药，补血而不留瘀，活血而不伤血，与白芍、阿胶相配，动静结合。鸡血藤总黄酮具有抗贫血作用，能够促进机体调节IL-3和EPO水平[17]。杜仲、牛膝补益肝肾，强壮腰膝，减轻尿毒症患者的双下肢乏力症状。大黄，《神农本草经》有云：“推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”在本方中不取其泻下，而取其健胃祛瘀的作用。大黄通腑泻浊，清热解毒，特别是制大黄，可以活血化瘀，抑制肾小球系膜细胞增殖及其转变，保护残留肾单位，清除氧自由基，纠正低钙高磷血症等[18]。大黄性味苦寒，要用之有度，不宜大量使用，患者本为元气大亏、血虚精损，本病用药不可诛罚太过，以免犯虚虚之戒，故选用制大黄入药，以缓其性。炙甘草补气健脾，甘温和中，调和诸药。三七活血，兼有止血作用，能够刺激骨髓造血功能，促进多功能造血干细胞增殖[19]。以上诸药合用，既可健脾补肾生血以扶正，又可通络化瘀以祛邪，共奏祛邪扶正，标本同治之效，有利于新血的生成。

本研究表明，治疗肾性贫血，可以rhuEPO为基础，并联合本方剂补脾生血、益肾泄浊。其疗效显著，且改善临床症状明显优于单用rhuEPO组，能够提高终末期肾脏病患者的生存质量，临床意义值得借鉴。