STEMI合并多支血管病变患者首次住院期间完全血运重建对预后的影响

陈帅，宁彬

约50%ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并多支血管病变（MVD）[1]，因斑块不稳定性增加、心肌灌注减少或非梗死区域心肌收缩力减弱[2]，其预后较单支血管病变患者差[3]。STEMI合并MVD患者处理策略包括：部分血运重建，即急诊PCI时仅开通罪犯血管；同台完全血运重建，即急诊PCI时开通罪犯血管和有严重狭窄的非罪犯血管；择期完全血运重建，即急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）时仅开通罪犯血管，择期开通有严重狭窄的非罪犯血管。目前选取首次住院期间为择期完全血运重建时间窗的相关报道较少。本研究旨在明确首次住院期间完全血运重建对STEMI合并MVD患者术后1年内主要不良心血管事件（MACE）发生率的影响并探讨STEMI合并MVD患者完全血运重建的最佳时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组纳入2018年2月～2019年2月于安徽医科大学阜阳临床学院心血管内科住院治疗的164例STEMI合并MVD患者。纳入标准：年龄不限；拟行急诊PCI的STEMI患者（STEMI为发病≤48 h，表现为2个以上相邻导联ST段抬高≥1 mm，或新发生左束支传导阻滞的患者）；冠状动脉（冠脉）有2支或以上主要血管（直径≥2 mm）狭窄≥70%。排除标准：急诊PCI前已行溶栓治疗；存在MI的机械并发症（如室间隔破裂、乳头肌断裂、急性二尖瓣反流等）；既往行冠脉旁路移植术；严重心脏瓣膜病、肝肾功能不全等；患者可能对研究方案不依从（包括随访期），如精神异常、酗酒或吸毒等。根据首次住院期间是否完全血运重建分为两组：观察组84例，于首次住院期间完全血运重建；对照组80例，出院后2月内完全血运重建。

1.2 方法

1.2.1 基线资料与观察指标收集患者临床资料，包括性别、年龄、收缩压、血红蛋白、肌酐、是否有高血压病、2型糖尿病、高脂血症、PCI史、吸烟史；手术相关资料包括是否三支病变、应用GPI及罪犯血管、首次PCI手术前后TIMI血流分级、造影剂总量、植入支架总个数、植入支架平均直径、植入支架总长度；观察指标为住院总时间、总费用。发病后1年内MACE发生情况。

1.2.2 终点事件定义及随访随访所有患者发病后1年内MACE发生情况。随访方式包括电话随访、门诊随访及调阅患者住院资料或门诊就诊记录。MACE的定义为心源性死亡、再发心肌梗死、缺血驱动血运重建、心力衰竭组成的复合终点。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件分析。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用独立样本t检验；对偏态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，采用非参数秩和检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，对于两组单向有序分类资料采用非参数秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者性别构成比例、年龄、收缩压、血红蛋白、肌酐、合并高血压病、2型糖尿病、高脂血症、PCI手术史、吸烟史比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 手术相关资料比较两组患者三支病变、首次PCI罪犯血管、应用GPI、术前血流、二次PCI靶血管比例比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；与对照组患者相比，观察组造影剂总量更少[220.0（150.0，250.0）ml vs. 285.0（250.0，322.5）ml]植入支架总个数更少[2.0（2.0，3.0）枚 vs. 3.0（2.3，3.8）枚]、植入支架平均直径更短[3.1（3.0，3.5）mm vs. 3.0（2.8，3.2）mm]、植入支架总长度更短[57.0（50.0，71.0）mm vs. 82.0（57.0，107.0）mm]、住院总时间更短[12.0（11.0，14.0）天 vs. 19.5（16.3，21.8）天]、住院总费用更少[51372.0（44136.0，58446.0）元 vs. 67874.0（64942.0，74704.0）元]，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。

表2 两组患者手术相关资料的比较

2.3 终点事件的比较两组患者MACE（包括心源性死亡、再发心肌梗死、缺血驱动血运重建、心力衰竭）比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），表3。

表3 两组患者终点事件的比较

3 讨论

本研究表明，STEMI合并MVD患者首次住院期间完全血运重建（观察组）术后12月内MACE发生率与出院后2月内完全血运重建（对照组）差异无统计学意义，但观察组的造影剂总量、植入支架总个数、植入支架总长度、住院总时间、总费用均少于对照组。近年来包括PRAMI[4]、CvLPRIT[5]、DANAMI-3-PRIMULTI[6]、Compare-Acute[7]在内的大型随机临床试验均表明完全血运重建可使STEMI合并MVD患者获益。美国心脏病学会/美国心脏病协会2015年发布的指南推荐：应对血流动力学稳定的STEMI患者进行完全血运重建（Ⅱb类推荐，B级证据）。欧洲心脏病学会2017年发布的指南推荐对不合并心源性休克的患者出院前常规进行非罪犯血管血运重建[8]。

当前完全血运重建的最佳时机仍无定论。因同台完全血运重建存在对非罪犯血管狭窄程度的估计错误、血栓前性和炎症前性的情况下植入支架可能导致慢血流或无复流的发生概率增加以及造影剂肾病等问题[9]，目前大多数术者倾向于择期完全血运重建。Lee等[10]研究表明，前壁STEMI合并MVD患者3周至1年内对非罪犯血管进行血运重建的预后更好；3周内进行完全血运重建并不会减少心绞痛或心梗后心衰的发生，且可能导致急性肾损伤。Fukutomi等[11]报道，STEMI合并MVD患者2周内进行择期完全血运重建能减少MACE的发生。Kim等[12]研究表明，与同台完全血运重建和1周内择期完全血运重建相比，1周后择期完全血运重建的MACE发生率最高。Kim等[13]研究表明对于不合并心源性休克的STEMI合并MVD患者来说，首次住院期间完全血运重建的全因死亡率低于部分血运重建和同台完全血运重建。首次住院期间完全血运重建本质上即为择期完全血运重建，且花费少、更易被患者接受，为选择完全血运重建的时机提供了一个新思路。

本研究的局限性在于：①样本量不足：本中心大部分术者仍倾向于部分血运重建，非罪犯血管引起缺血症状时才考虑完全血运重建；②终点事件较少：未对出血、脑梗死等次要终点事件进行随访观察；③随访时间较短：本研究随访时间为1年，MACE发生率较低。

综上所述，STEMI合并MVD患者首次住院期间完全血运重建安全可行，且减少住院时间及费用。