血小板相关指标及Gensini评分在PCI术后预后评估中的作用

李华平，薛成年，陆春雷

心肌梗死是目前全世界引起心源性死亡的主要原因，冠状动脉（冠脉）粥样硬化病变引起动脉血管狭窄、阻塞引起心肌梗死的病理生理基础。目前观点认为动脉粥样硬化是一种全身性脂质驱动的免疫学疾病[1]，全身或局部炎症在动脉粥样硬化的病理生理进程中起着重要作用。既往研究[2]显示心肌梗死与骨髓活动性增加有关，心肌梗死时交感神经系统激活，反过来促进骨髓中造血干细胞释放，进一步引起动脉粥样硬化。研究显示[3]血小板相关指标在预测急性心肌梗塞的全因死亡率，支架血栓形成等方面有一定作用，研究表明血小板相关参数与冠心病、急性胸痛等发病密切相关[4-6]。但血小板相关指标在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后预测方面的研究相对缺乏。因此，本研究旨在探讨血小板相关指标及Gensini评分是否在STEMI患者PCI后具有预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组选取2016年6月至2019年12月于安徽医科大学附属巢湖医院全科医学科及心内科住院并接受PCI的（STEMI）患者103例，其中男性69例，女性34例，年龄44～82（65.86±9.96）岁。入选标准：根据患者临床症状及典型STEMI心电图，参照中国PCI指南[7]STEMI患者PCI推荐意见入组。排除标准：排除严重心力衰竭、卒中、房颤、外周动脉疾病、心脏瓣膜病、恶性肿瘤、结缔组织疾病、严重创伤、血液系统疾病、合并急性或慢性感染性疾病及存在PCI禁忌症的患者。根据术后6个月是否发生不良心血管事件（MACE），将全部病例分为MACE组（n=19）和非MACE组（n=84）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集及介入治疗患者入院后详细采集患者高血压、糖尿病及吸烟病史等基本信息，入院1 h内采血检查血常规、血脂系列、肌钙蛋白及肌酶等生化指标。本次研究全部标本检测完成时间均控制在2 h内。所有患者术前均给予双联抗血小板治疗，由经验丰富的介入医师，按照正规流程完成所有介入操作。患者均按照PCI后标准进行二级预防。

1.2.2 Gensini冠脉狭窄程度评分按照美国心脏病学会冠状动脉造影指南，将病变血管分为左主干、前降支、回旋支和右冠，根据冠脉狭窄程度为狭窄部位直径与邻近正常血管直径的比值，确定冠脉病变程度：狭窄≤25%（计1分）、26%～50%（计2分）、51%～75%（计3分）、76%～90%（计4分）、91%～99%（计8分）、100%（计32分）。不同节段冠脉乘以相应系数，最终积分为各分支积分之和。

1.2.3 随访患者在出院以后每月门诊随访1次，随访6个月，随访终点为发生了主要不良心血管事件（MACE）的情况。MACE界定为在院期间或术后6个月随访期间发生心源性死亡、复发性心肌梗死、复发性心绞痛症状、脑卒中（脑出血或脑梗死）、心力衰竭等。结合患者术后6个月是否发生MACE，分为MACE组（n=19）和非MACE组（n=84）。

1.3 统计分析所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，两组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。相关性分析采用Speaman's等级相关系数，各项指标对PCI后STEMI患者预后的预测价值采用受试者工作曲线（ROC）下面积进行评估。生存分析采用Kaplan-Meier法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MACE发生情况分析对入组103例STEMI患者随访6个月，84例未出现MACE。19例发生MECE，其中心绞痛症状反复发作8例，心力衰竭反复住院3例，再发心肌梗死3例，脑梗死2例，死亡3例。

2.2 两组临床资料比较两组患者PCI术后TIMI血流恢复Ⅲ级、发病至介入时间对比无明显差异。两组患者高血压病史、糖尿病史、吸烟、性别构成、年龄、体质指数（BMI）等基本资料比较差异无统计学意义。术前检查相关指标中胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、左室射血分数（LVEF）两组差异对比无明显差异；MACE组中三酰甘油（TG）（1.57±0.37 mmol/L）高于非MACE组（1.19±0.23 mmol/L，t=5.644，P＜0.001）。Gensini评分中位数MACE组与非MACE组为111.50 vs. 65.30比较具有明显差异（Z=6.276，P＜0.001），表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.3 血小板相关指标与患者短期预后的相关性MACE组和非MACE组患者血小板（PLT）、血小板计数/淋巴细胞计数（PLR）、血小板分布宽度（PDW）、平均血小板体积（MPV）差异均有统计学差异（P＜0.001），表2。

表2 两组患者血小板相关资料比较

2.4 分析各个指标预测作用预测6个月发生MACE ROC曲线下面积情况如下：PLR指标ROC曲线下面积为0.825（95%CI：0.739～0.911，P＜0.001）；PDW为0.918（95%CI：0.858～0.977，P＜0.001）；MPV为0.823（95%CI：0.729～0.917，P＜0.001）；Gensini评分为0.963（95%CI：0.903～1.000，P＜0.001），图1。

图1 术前血小板相关指标及Gensini评分预测STEMI患者PCI术后6月MACE发生的ROC曲线

2.5 各指标生存分析Kaplan-Meier生存分析显示，PCI术后6个月PLR、PDW、MPV及Gensini评分各组预测MACE的敏感度、特异度、分界点见表3，＞分界点组与≤分界点组MACE发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。高PLR、PDW、MPV及Gensini评分患者无MACE发生率均低于低分界点组患者，差异有统计学意义（P＜0.001），图2。

表3 不同指标分界点MACE发生率比较

图2 血小板相关指标及Gensini评分与STEMI患者PCI术后6个月的Kaplan-Meier生存曲线比较

3 讨论

冠心病是患病人数最高的心血管疾病，其本质是动脉粥样硬化发展与进化的结果[8]。PCI可通过介入缓解冠脉狭窄，重建心肌供血，恢复心肌灌注，从而改善急性冠脉综合征患者的远期预后，减轻稳定型心绞痛患者的临床症状，已成为重要的治疗手段[9]。PCI在治疗疾病的同时也会对机体造成一定损伤，手术操作会挤压病变斑块，暴露其中的促凝组织；置入支架等操作还可激活血小板，促进血栓形成，导致PCl围术期不良心血管事件[10]。术后基础疾病进展、血栓形成、再狭窄等因素，同样升高了发生不良心血管事件和再次入院的风险。

冠脉粥样硬化的各种危险因素可导致动脉内膜和血管内皮损伤，进而导致血小板粘附、聚集和活化[11]。血小板计数增加与动脉粥样硬化斑块的形成有关，血小板与纤维蛋白复合导致冠脉血栓的形成，在冠脉粥样硬化的病理生理过程中起着重要作用。活化血小板还可通过诱导内皮细胞和白细胞释放炎症物质，导致单核细胞粘附和转运，并加速循环中白细胞向受损血管内皮细胞的聚集，从而启动和促进动脉粥样硬化病变的发展[12]。血小板、白细胞和内皮细胞之间的相互作用共同导致了粥样硬化斑块的不稳定特性[13]。

PLR、PDW、MPV都是反映血小板活性及分布的相关指标，反映了冠脉粥样硬化的多种病理生理过程。本研究以PCI后STEMI患者为观察对象，探讨术前血小板相关指标及Gensini评分能否对患者术后MACE的发生进行预测，结果表明PLR、PDW、MPV和Gensini评分对PCI患者术后6个月内发生MACE与否有很好的预测作用。本研究结果显示，术后6个月发生MACE组的PLR明显高于非MACE组，两组存在统计学差异。当PLR临床分界点为131.8时，预测术后6个月发生MACE的敏感度为0.842，特异度为0.702。PLR能反映机体全身炎症状态的变化，在全身炎症状态较高时，血清中淋巴细胞的凋亡增加，伴随着机体血小板增殖增加[14]，此外，PLR也被证明是急性心肌梗死患者PCI后心肌再灌注不足和院内不良事件的独立危险因素，与NSTEMI患者的总体死亡率相关[15]。PDW是反映血小板体积大小的变异程度，PDW增加可能表明骨髓产生更多的较大体积的网织血小板，与较小的血小板活性相比，大血小板在酶学和代谢方面活性更强且具有比较高的潜在血栓形成风险。本研究中，PDW预测半年内发生MACE的ROC曲线下面积为0.918（95%CI：0.858～0.977，P＜0.001）。当PDW临床分界点为12.52时，敏感度为0.842，特异度为0.798。Cetin等研究也表明STEMI患者PDW水平高于稳定CAD患者，PDW与急性心肌梗死患者的预后也存在相关性，与本研究结果一致。MPV是血小板年龄的标志，可能与血小板聚集的效率间接有关，MPV与血小板计数呈非线性相关，较高的MPV是骨髓中的巨核细胞计数增长的一个标志，MPV是研究最为广泛的血小板活化标记物，MPV水平与机体炎症程度、疾病预后等具有一定的相关性。本研究结果中MPV临床分界点为12.51，敏感度为0.895，特异度为0.798。高MPV患者MACE发生率高于低MPV患者（log-rank=42.792，P＜0.001）。既往研究也表明无论是在STEMI患者还是NSTEMI患者，MPV均是强有力的独立预测因子。既往Gensini积分主要用于不同手术方式的选择，Gensini积分是冠状动脉造影病变评分方法，评分越高说明冠脉狭窄程度越严重。本研究中，MACE组Gensini评分中位数（111.50）高于非MACE组（65.30），差异有统计学意义（Z=6.276，P＜0.001）。近年来，关于Gensini积分用于STEMI患者预后的判断无统一观点，可能与各研究纳入患者的基线水平不同有关[20]。

总而言之，PLR、PDW、MPV及Gensini评分指标易于获取，且不增加患者的经济负担和痛苦，在预测STEMI患者PCI后6个月内发生MACE有一定的价值。但本研究纳入病例数有限，随访时间较短，后续研究中我们将扩大样本量，使结果更具有临床指导意义。