关节腔注射透明质酸与物理疗法治疗颞下颌关节不可复性盘前移位的临床疗效对比

刘丽琨，蔡 斌，方仲毅，徐丽丽，范 帅，姚 远

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是指累及颞下颌关节、咀嚼肌及其相关组织(如韧带)，产生一系列临床问题(如疼痛、弹响、张口受限等)的疾病总称，是仅次于慢性下背痛的第二大肌肉骨骼疾患，发病率为5%～12%[1]。颞下颌关节不可复性盘前移位(anterior disc displacement without reduction, ADDwoR)是TMD最严重的一种常见类型[2]，主要表现为张口受限和(或)关节疼痛。在TMD患者中，ADDwoR的患病率为2%～8%[3]。该疾病的治疗目标是缓解疼痛、恢复正常的下颌运动和提高患者生活质量[4]。目前主要的治疗方法包括保守治疗(药物治疗、健康教育、咬合治疗、物理疗法等)、关节穿刺(关节腔药物注射、关节腔灌洗等)和手术治疗(关节盘复位、关节置换等)。TMD学界提倡遵循从保守到手术治疗的逐步升级的治疗原则[5]。如果保守治疗无效，关节穿刺往往作为第二步治疗[2]。

物理疗法作为一种温和、可逆性的无创治疗，越来越多地被接受用于治疗ADDwoR，并取得良好疗效。有系统综述分析认为手法和运动治疗可以改善患者疼痛和张口受限症状[6]。由于物理疗法需要进行多次操作治疗，对患者的依从性要求比较高。而关节穿刺可以直接快速去除炎症介质，愈合迅速[7]。透明质酸是关节腔注射常用的药物之一。根据龙星对透明质酸注射在颞下颌关节盘移位的临床应用报道，该方法对ADDwoR具有治疗效果，患者需要每1～2周注射1次，共注射2～3次[8]。并且，有学者研究发现关节穿刺作为ADDwoR的初始治疗疗效显著[4，9]。目前，关于比较物理疗法与单纯关节腔注射透明质酸的临床研究比较少。本研究旨在通过比较这两种方法对ADDwoR患者的疼痛、最大主动开口度(maximum active mouth opening，MMO)和下颌功能限制评分改善情况，分析探讨它们的可行性和有效性，为进一步优化ADDwoR的治疗方案提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性纳入2018年2月—2020年8月于我院康复科门诊就诊的ADDwoR患者。入选标准：①年龄20～65岁；②主要症状为张口受限和耳前区疼痛；③发病时间≥1个月；④根据DC/TMD诊断标准[1]，符合有张口受限的ADDwoR患者，MMO<40 mm和视觉模拟疼痛指数评估(visual analogue pain score，VAS)≥2分；⑤MRI检查显示症状侧为颞下颌关节盘不可复性盘前移。排除标准：①活动性炎症性关节炎、骨折、脱位，风湿性疾病，出血性疾病等；②恶性肿瘤病史；③急性创伤；④其他不适宜参加试验的情况。

1.2 分组及治疗方案

1.2.1 物理治疗组 ①健康教育：在患者首诊时，向患者说明该疾病的起病转归和治疗方法等，了解并纠正患者不良行为习惯，如偏侧咀嚼、紧咬牙、食用过多硬食等。指导患者保持下颌休息位和正确颈肩部姿势。贯穿整个治疗周期。②物理因子治疗：于颞颌关节处和咀嚼肌处应用超短波、超声波、激光进行治疗。③手法治疗：按摩放松头颈部肌筋膜，并采用关节松动技术，对下颌骨进行振动、长轴牵引、向前滑动和侧向滑动。④关节稳定性训练：对下颌进行等长收缩训练。根据患者症状程度，治疗时间2～6周，治疗次数4～19次。具体治疗方案参照本课题组的前期研究[10-11]。

1.2.2 注射组 患者坐位，嘱患者张口，从目外眦到耳屏作一连线，常规碘伏、乙醇消毒局部皮肤后，于连线上耳屏前约1 cm且下方约3 mm处触及关节窝进针，将针尖斜向前、上、内，抵达关节结节后斜面。将针尖退回少许，注入1%利多卡因约1 mL，若无阻力且可回吸，则可确认针已进入关节上腔，注入透明质酸0.5～1.0 mL[8，12]。患者每1～2周注射1次，注射次数为2～3次。

1.3 评估方法

所有患者在治疗前、治疗中(第2次注射前、物理治疗1周后)和治疗结束后采用以下指标进行疗效评估。

1.3.1 MMO 采用塑料直尺测量患者最大主动张口时上下切牙之间的距离，视闭口时上下切牙的覆牙合情况(深覆牙合、开牙合)作加减，连续测量3次，取平均值，单位为mm。

1.3.2 VAS 采用中华医学会监制的VAS卡，卡上印有10 cm长线段，线段上有可移动游标，线段两边分别表示无痛(0分)和最剧烈疼痛(10分)，嘱患者根据自身疼痛情况移动游标至相应位置并计分。选取患者张口、咀嚼时疼痛最严重的计分来衡量患者的疼痛程度。

1.3.3 下颌功能限制评估量表(jaw functional limitation scale，JFLS)[13]中文版JFLS量表有20个问题，评估患者咀嚼、颌骨移动及言语和情绪表达的整体限制情况。功能分级依次由0分的“没有限制”到10分的“严重限制”。以20个问题的总分为最终数值，分数越高表明受限越严重。

1.3.4 治疗有效性 通过张口度大小和疼痛程度两个方面反应治疗效果进行分析。治疗有效：MMO≥35 mm且VAS疼痛评分较基线水平下降≥2分。治疗无效：MMO<35 mm或者VAS疼痛评分较基线水平下降<2分。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 26.0进行数据分析。采用χ2检验、t检验和单变量方差分析。对于所有分析，每个测量时间点置信区间(CI)为95%，P<0.05存在统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

纳入ADDwoR患者共72例，物理治疗组和注射组各36例。注射组男性3例，女性33例，年龄(43.2±14.4)岁，病程(5.2±3.7)个月，病变部位左侧12例，右侧14例，双侧10例；物理治疗组男性2例，女性34例，年龄(36.6±10.9)岁，病程(5.1±3.4)个月，病变部位左侧15例，右侧10例，双侧11例。两组对比，年龄、性别、病程和病变部位均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 一般情况

2.2 评估指标变化

与本组治疗前比较，两种治疗方法在治疗中、治疗后所有指标均有统计学差异(P<0.05)。组间比较，两种方法在治疗中、治疗后的MMO差异有统计学意义(F=11.160，P<0.05；F=6.766，P<0.05)。MMO物理治疗组和注射组治疗中分别比治疗前增加(5.6±3.4)、(3.0±2.8)mm，物理治疗组比注射组多增加2.5 mm(95%CI：1.1～4.0，P=0.001)；两组治疗后分别比治疗前增加(9.4±5.0)、(6.3±4.2)mm，物理治疗组比注射组多增加3.1 mm(95%CI：1.0～5.3，P=0.005)(表2)。

表2 最大主动开口度、VAS评分和JFLS评分组间和组内比较

2.3 治疗有效性

注射组治疗有效25例，占69.4%；物理治疗组有效27例，占75.0%。组间对比，两种治疗方法有效率无统计学差异(χ2=0.277，P>0.05)(表3)。

表3 两组间有效性的比较

3 讨 论

通过对关节腔注射透明质酸和物理疗法的疗效对比，发现两种治疗方法对ADDwoR患者的疼痛、MMO和下颌功能都有治疗效果。在疼痛和下颌功能方面，两者无统计学差异；在MMO方面，两者有统计学差异，物理疗法能更好地改善下颌活动度。

ADDwoR是涉及盘髁复合体的生物力学紊乱的关节源性疾病，在闭口和张口时，关节盘均位于髁突前面，导致下颌骨活动受限、疼痛。根据颞下颌关节盘穿孔的关节镜检回顾研究发现，关节盘移位是常见原因，滑膜组织充血及血管数量增多，坏死细胞残片等取代了关节表面正常覆盖的透明质酸层，产生滑膜炎，进而产生滑膜增生、纤维变性、软骨软化和关节内粘连等病理性改变[14]。由于炎性纤维渗出物的存在，关节表面的润滑能力下降，使关节盘移位更明显，并发生纤维粘连[8]。此外，有研究发现关节盘移位患者关节滑液成分会发生改变，白介素(interleukin，IL)-1β、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-6及IL-8显著高于无症状患者[15]，将会使滑液无法发挥正常生理作用。

透明质酸是一种由滑膜细胞产生的糖胺多糖，由双糖单位重复链接构成的直链高分子多糖，存在于关节软骨和滑液中，具有营养关节软骨和润滑关节作用。1974年Peyron和Balazs[16]首次提出关节腔内注射外源性透明质酸治疗关节炎，并取得了临床疗效。Li等[17]对126例ADDwoR患者分别进行关节上腔和关节下腔注射透明质酸，两种治疗方法均能改善患者症状。Goiato等[18]系统综述比较关节腔内注射透明质酸与其他药物的临床疗效，结果显示注射透明质酸可以减轻疼痛、改善下颌功能。并且，有文献报道反复多次关节腔注射透明质酸是一种安全且有效的治疗方法[19]。本研究结果也显示，注射组患者张口和咀嚼疼痛均有下降，同时MMO增加，下颌功能受限程度减轻。

笔者所在单位在国内率先开展关节TMD物理治疗，并积累了一定的临床经验[20]。从短期治疗效果和长期随访来看，个体化综合物理治疗可以显著改善患者症状和功能[10-11]。本研究进一步验证了该治疗方法的有效性。综合物理疗法以“3M”为主，包括物理因子疗法(modality therapy)、手法治疗(manual therapy)和运动疗法(movement therapy)，并将健康教育贯穿整个治疗过程。Armijo-Olivo等[6]对48项关于TMD手法和运动治疗的临床研究进行Meta分析，表明手法和运动治疗有较好前景。已有学者提出将健康教育作为一种TMD的常规治疗[21]。目前TMD的病因尚不清楚，诱发因素多样，包括行为因素、生物因素、社会因素及情感认知因素等[22]。有研究发现紧咬牙、嚼口香糖、磨牙等不良口腔行为可能是TMD发生的重要危险因素[23]。告知患者养成良好的咀嚼习惯，避免可能加重疾病的原因。

本研究结果显示，与注射透明质酸相比，物理疗法更好的改善开口度。有报道指出ADDwoR患者临床症状与内部结构异常密切相关[24]。而有症状患者的MRI显示关节盘前移，伴有关节腔积液。所以，需要积极处理其关节盘“卡”住的状态以及炎症反应[25]。一项关于关节腔灌洗结合透明质酸注射与软食、物理疗法和咬合板三阶段的非手术治疗的疗效对比，发现前者可以更快地减轻疼痛、增加下颌活动范围[9]。Öhrnell等[26]比较发现单纯关节腔灌洗与保守治疗的疗效相近。考虑可能是由于关节腔灌洗结合透明质酸注射可以更好地消除关节内负压、扩张关节间隙，恢复关节盘和关节窝间隙，改变滑液的黏度，有助于关节盘和髁突的平移，从而增加开口度[27]。而本研究采用的是单纯关节注射透明质酸。在“3M”的物理疗法中，激光、超声等物理因子治疗可以减轻炎症反应、提高痛阈[28-29]。软组织松解和牵伸改善局部血液循环，分离纤维粘连，进一步控制疼痛[30]。关节松动术滑动髁突，将前移关节盘推向更前方，增加关节盘活动性，从而恢复开口功能。此外，关节稳定性训练可加强神经肌肉控制，增强本体感觉，重建正确的张闭口模式，使患者在日常生活中关节运动的自我管理能力提高，降低疾病复发可能[20]。所以，个体化综合物理治疗同时对ADDwoR患者的病理和力学方面的问题进行了处理，可以更有效地改善MMO。

由于关于单纯关节腔注射透明质酸与物理疗法的临床对照试验较少，本研究具有一定的临床意义。但是，仍存在一些不足：它是一个回顾性研究，样本量较少，缺乏远期随访，需要扩大样本量，设计严谨的随机对照临床研究。此外，可以将MRI或CBCT作为评估指标，进一步观察关节结构的变化情况。

4 结 论

物理疗法和关节腔注射透明质酸都可以改善ADDwoR患者的疼痛、MMO和下颌功能[31]。两种方法对疼痛和下颌功能的治疗效果无明显差异，在增加MMO方面，物理疗法更加显著有效。