医嘱教学在西医心内科教学中的应用*

张彩坤 张豪英 邢冬杰 陈晓艳 井霖源

（山东中医药高等专科学校西医教学部，山东 烟台 264100）

能力本位职业教育是一些职业教育较为发达的国家广泛采用的一种教学模式或教学系统[1,2]。中国也提出职业教育应以能力为本位，以实用为原则，即职业教育应更侧重于实践技能和实际工作能力的培养[3,4]。临床医学本身就是一门实践科学，与职业教育的理念相符合。然而，长期以来，临床教学和临床实践始终存在着脱节[5,6]。主要表现为，临床实践是“以患者为中心”，临床工作始终紧紧围绕着“诊断为什么病”、“怎么进行治疗”这两个核心问题去进行，常常是诊治同时进行，要边诊断边治疗边观察边思考，以修正可能错误的诊断，纠正不适的治疗；而传统的临床教学则是以“教材为中心”，老师讲解理论为主，其更偏重于学生的医学理论，难以注重学生职业能力的培养和临床思维的建立，比如老师一般都是在讲解完“诊断”之后再讲解“治疗”，这种临床理论教学思路和临床实践思路并不一样，最终导致学生“高分低能”。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是诊治方案的体现，内科医师的工作主要是通过下医嘱来完成，医嘱是否准确、快速反映临床医师处理疾病的能力和水平。本课题拟在教学过程中，以 “医嘱”为讲授中心， 探讨医嘱教学在心内科教学中的效果，为推广医嘱教学、提高教学效果提供一定的研究支持。

一、资料与方法

1.研究对象

选择我校中医专业4个合堂班（8个行政班）的学生为研究对象，将四个合堂班随机分为实验组（2个合堂班）和对照组（2个合堂班），两组的学生在性别、年龄、学历和课时方面类似，具有可比性。

2.研究方法

2.1授课方法。由同一老师完成西医内科学心血管疾病的教学。对照组按照传统的教学方法进行，以教材为中心进行讲解，按照教材中病因、发病机制、病理、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗的顺序讲解，其中临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断以及治疗为讲解的重点内容；实验组进行医嘱教学方法，讲解仍然以临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗为主，但是讲解的逻辑顺序完全按照临床实践进行，以医嘱的形式为学生演示如何规范地诊治该病例，力求符合临床医生的思维过程。

2.2评价指标。学生评价：主要包含3个问题：A.同其他章节相比，你是否喜欢心内科老师的授课方法？B.你是否认为心内科的授课方法有助于你临床思维和临床能力的培养？C.你是否认为心内科的授课方法有助于你规范化和效率化医疗行为的建立？均以是或否作答。心内科成绩考核：心内科讲完2周由不知课题目的的人员自近年助理医师相关考题中摘录试题并进行考试，考题均为单项选择，共50道，每题2分。试卷批改由计算机自动批阅。

2.3统计方法。使用SPSS16.0做统计分析，采用χ2检验或t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1.授课评价调查问卷结果

与对照组相比，实验组有更多的学生认为心内科教学方法有助于临床思维和临床能力的培养以及规范化和效率化医疗行为的建立，而在是否喜欢心内科老师授课方法这一问题上无显著差异，见表1。

表1 2组学生的问卷调查结果[n（%）]

问题A 同其他章节相比，你是否喜欢心内科老师的授课方法？

问题B 你是否认为心内科的授课方法有助于你临床思维和临床能力的培养？

问题C 你是否认为心内科的授课方法有助于你规范化和效率化医疗行为的建立？

2.组学生的心内科考核成绩

实验组的平均成绩（81.8±13.7 vs 72.5±20.6，t=5.948， P=0.000）和及格率[202（81.5%） vs 184（71.9%），χ2=6.443， P=0.011]显著高于对照组。

三、讨论

临床教学是理论知识与临床实践联系的桥梁，是医学生逐步建立科学的临床思维方法、培养诊治疾病能力的重要教学阶段。临床教学和临床工作之间的思维、实践差异，是导致学生高分低能的一个重要原因。如何克服传统教学方法的缺陷，力争将临床教学和临床实践的思路和过程统一起来，是提高教学效果、增加职业能力的关键。本研究基于对临床工作和临床教学的思考和总结，提出了“医嘱教学”这一理念并进行了实践，结果表明，实验组的考试成绩及及格率均高于对照组，提示医嘱教学能够取得更好的教学效果。前面在药理学的教学中也有利用医嘱进行教学的报道。袁颖等在讲授药物治疗学的过程中发现，传统的药物治疗学理论教学采用课堂教学，与临床结合不密切，学生容易忘记，因此他们采用一种模拟临床用药的训练教学方法，即通过学习、讨论和修改医嘱来学习药物用法，并取得良好的教学效果[7]。姜文国等也有基于典型病案医嘱单的药物教学方法的研究，同样可以取得更佳的教学效果[8]。本研究结果与之相似。本研究采用国家助理医师的考试题目，国内历年执业助理医师的考试大纲明确要求考核应该注重适用性和实用性，要与医师岗位需求相适应，在一定程度上反映了考生的临床实践能力，而医嘱教学侧重于临床思维和临床实践能力的培养，这可能是研究组考核成绩更好的主要原因。实验组的分数更高，反映了其实践能力水平的提高，更符合职业教育的理念。从将来考试的角度看，也有助于学生更好地通过国家执业助理医师的考试。因此，医嘱教学的推广是有必要和有意义的。

本研究同时调查了学生对医嘱教学的主观态度。同客观的考核成绩相对应，实验组有更多的学生认为医嘱教学有助于临床思维和临床能力的培养以及规范化和效率化医疗行为的建立，进一步提示医嘱教学在提高临床实践能力的优越性。但是关于是否喜欢心内科老师授课方法这一问题，2组之间并无显著差异，提示从学生层面看，学生的学习兴趣并不比传统教学方法高。影响学习兴趣的因素众多，教师水平、学生综合素质、教学方法和手段都可能是影响因素，因此，具体原因并不清楚，我们会在后面的教学工作中进行开放性的问卷调查以明确原因并做进一步改进，探讨更适合高职学生的医嘱教学方法。

医嘱教学能使学生在理论学习过程中将教学程序与临床医生诊治思维方法和工作程序相结合，培养学生规范化的临床诊疗思维和操作技能，有利于理论与实践的统一，使学生的职业能力“一步到位”，从而提高学生职业能力，达到职业教育的根本目的。最近钟正伟等[9]研究者在外科护理教学的过程中采用以临床工作过程为主线的外科护理教学方法，显著提高教学效果，其基本理念也是在理论课的讲授过程中遵循临床实践原则，贴近临床，贴近岗位，与我们的教学理念不谋而合。基于医嘱的教学能让学生体会疾病的多变性和复杂性，真正意义上做到理论联系实际，密切结合临床。但是医嘱教学也有缺陷：首先，要告知学生，课堂所讲内容是针对典型疾病的典型治疗，仅是治疗基础，而临床上病情复杂，需具体病例具体分析，忌生搬硬套；其次，医嘱教学强调了临床应用这一点，但是有关基础医学部分如病因、发病机制、病理生理等的讲解时间相对较少，这虽然符合职业教育的要求，但是是否可能会影响学生进一步深造还不清楚；再次，医嘱教学的诊治内容繁多，如药物的药理名、商品名、规格和剂量、用法、注意事项等大大增加了学生负担，这也可能是本研究中2组学生对心内科教学方法的态度并无显著差异的原因之一，因此，其是否适合于所有学生尚需进一步探讨。

总之，本研究表明，医嘱教学能够提高心内科教学效果，有助于提高学生职业能力，值得在临床教学中进一步推广应用。