家庭医生签约动力影响因素研究

□文/丁烨

（杭州医学院浙江·杭州）

［提要］家庭医生签约制度是建立分级诊疗的关键，但随之衍生的“签而不约”的现象也暴露基层医疗卫生资源服务供给力不足的短板。因此，国家鼓励二、三级医院医生加入家庭医生团队，以促进优质医疗资源下沉。本文通过问卷调查方法，发现杭州市全体层级医院（含基层和二、三级医院）的医生参与家庭医生签约的意愿为39.6%，影响签约意愿的因素包括学历、月收入、本地信用环境、是否同意家庭医生签约制度富有挑战等。基于此提出政策措施，为提升基层首诊率、促进分级诊疗制度提供实证依据。

家庭医生签约制度有助于促进医疗卫生资源向基层进行倾斜，是建立分级诊疗制度的关键。推进家庭医生签约服务，有助于降低医疗费用、优化医疗资源配置和提升全民就医体验。自2016年始，家庭医生签约政策开始全面实施。《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发［2016］1号）中提出2020年力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，基本实现全覆盖。2017年底，全国家庭医生签约服务覆盖5亿人，全人群签约率达到35%以上，家庭医生签约服务已见成效。

然而，伴随着签约率提升的同时，家庭医生签约衍生的各类问题也逐步呈现，多数地区出现了“签而不约”的现象。这主要由于基层医疗卫生资源分布不均，质量不高，服务供给力不足等原因。高学历、高技术的医生主要集中在大医院，基层医疗人才较为紧缺。居民首诊医院更倾向于高层级医院，而非基层医疗机构。为改善此类现象，国家《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提及，要落实基层签约服务制度，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成团队，与居民或家庭自愿签约。由此看来，加强优质医疗资源下沉，是提升基层首诊、促进分级诊疗的措施之一。

那么，从医生角度出发，除了了解基层医生参加家庭医生签约的动力以外，了解各层级医院的医生参加家庭医生签约的意愿，对实现相关政策同样显得尤为重要。

一、问卷设计与方法

（一）资料来源。2019年9月，本研究主要以方便抽样的方法，调查了杭州地区社区卫生服务中心、卫生院、二级及三级医院具有执业资质的医生，了解他们参与家庭医生签约服务的意愿。在获得调查对象知情同意后发放调查问卷；本研究共回收问卷421份，有效问卷414份，有效率98.3%。

（二）问卷内容。本次调查的问卷内容包含社会人口学特征（年龄、性别、婚姻状况和教育程度）、工作情况（职称、月收入、工作年限）、担任家庭医生的意愿和其他可能影响意愿的因素等（如本地社会信用、同事支持力度、是否认为家庭医生签约制度富有挑战等）。担任家庭医生的意愿以问题“你是否愿意参与家庭医生签约制服务？”测量，回答“是”代表“愿意”，回答“否”代表“不愿意”。

（三）资料分析。研究将“不愿意参加家庭医生签约”的医生作为对照组，将“愿意参加家庭医生签约”的医生作为病例组，采用卡方分析描述签约意愿在人口学特征、工作情况和其他可能影响因素之间的分布差异，之后再采用logistics回归评价变量因素与签约意愿的关联，探讨促进医生签约动力的影响因素。检验水准α值取双侧0.05，统计软件为R-3.6.0。

二、问卷分析与结果

本调查最终样本量为414例，其中男性180人，女性234人；≤30岁151人，31～50岁154人，≥51岁109人；大专及以上104人，本科141人，硕士及以上169人。所有对象都完成了“是否愿意参加家庭医生签约”的回答。

（一）医生参加家庭医生签约的意愿。经调查，全体层级医院（含基层医院和二、三级医院）的医生参加家庭医生签约的意愿为39.6%。如卡方分析所示，意愿在教育程度、月收入、“认为经济收入是主要动力”等方面的分布存在差异（P<0.05）。即：硕士及以上（50.89%）、“非常同意提高经济收入是主要动力”（52.99%）的医生愿意参加家庭医生签约的比例较高。此外，随着收入的升高，家庭医生的意愿反而越低，呈现趋势变化（P<0.05）。（表1）

（二）医生参加家庭医生签约意愿的影响因素。经多元logistics回归分析（表1），相较大专及以下学历医生，硕士及以上学历医生更愿意参加家庭医生签约（OR（95%CI）=3.996（2.188～7.296））。此外，相较月收入<3，000元的医生，月收入≥3，000元的医生参加家庭医生签约的意愿更小。那些更“同意本地社会信用好”的医生，也更愿意加入家庭医生团队（一般同意：2.850（1.006～8.070）；比较同意：3.238（1.262～8.309））。“非常同意”提高收入是主要动力的医生参加的意愿是“非常不同意”医生的6.970倍（1.456～33.366）。同意家庭医生签约制度富有挑战的医生，越不愿意参加家庭医生签约制度。相较“非常不同意”同事鼓励参加家庭医生签约制服务的医生，“非常同意”的医生参加的意愿高出了4.745倍（1.316～25.078）。

表1 家庭医生签约动力与影响因素研究一览表

三、讨论

本文发现杭州市全体层级医院（含基层和二、三级医院）的医生参与家庭医生签约的意愿为39.6%。相较四川、重庆等地（45.19%），该比例略微偏低，尚有提升空间。

收入是影响家庭医生签约意愿的主要因素。本文结果显示，收入越高，参与家庭医生签约的意愿越低。这与家庭医生工作现状密切相关，如广东省83.3%的医务人员认为家庭医生签约服务会增加工作负担；而92.1%人员认为开展该工作需要额外补偿。工作负担重，补偿机制低，从而使得高收入人群参与签约服务的意愿较为薄弱。

本文结果还表明，同意“家庭医生签约服务对医务能力富有挑战”的医务人员参与签约的意愿较低。这与已发表的文献结果一致，说明职业素养对医务人员的签约意愿有明显影响。家庭医生主要职责是为签约居民提供基本的医疗卫生服务，包括常见病的诊治、预防保健、健康教育等，需要具备扎实的临床技能、良好的人际沟通能力与技巧等。但实际基层卫生服务人员职业素养不高，服务水平也有限，尤其在儿童保健、重型精神病管理、中医药服务和卫生监督协管等方面的能力较为欠缺。因此，提高职业素养，加强医务人员应对签约工作的信心，是提升医务人员签约意愿的途径之一。

此外，已有文献发现医生参加家庭医生签约的影响因素主要包括国家政府环境因素（如政策推广、政策支持等），卫生服务机构因素（机构设备、领导同事认可等），病人相关的因素（病人满意度、病人花费等）和医生自身相关因素（专业技能、对政策的认知程度等）四方面。本研究发现的影响因素主要为教育程度、月收入、本地社会信用环境、家庭医生政策认知程度以及同事鼓励程度等。这些因素也能概括为上述四类因素中，如本地社会信用环境可归入国家政府环境中，它可利于政策的推广；同事鼓励程度可归入卫生服务机构因素；而教育程度、月收入和认知程度则为医生自身相关因素。但本文并未探讨病人相关因素与医生签约意愿的影响。

针对已发现的影响因素，相关政策需要进一步完善，以建立合理的激励机制，增强家庭医生工作的签约意愿。首先，应建立合理的绩效考核机制，增加家庭医生收入。本文发现“同意家庭医生能提高收入”的医生参加签约的意愿更高，这主要由于较多卫生工作者对目前的收入不甚满意，尤其在基层医疗机构。尽管国家提出家庭医生签约服务费可用于人员的薪酬分配，但服务费和家庭医生专项资金占总收入的比例并不高，对提升总收入的效果并不明显。因此，家庭医生签约服务费不能仅仅与人头挂钩，还应考虑加入服务质量评价等相关考核指标。收入的改革也应尝试从收入结构的调整（绩效工资）转变为总收入水平的提高。其次，提倡二、三级医院医生开展多点执业，促使优质医疗资源下沉，提高基层首诊率。依托医联体平台，鼓励二、三级医院医生参与家庭医生工作，不但提供技术上的支持，也可为基层培训提供帮扶。同时，加快推进医疗信息共享平台建设，建立功能完备、使用方便、信息兼容的线上“医疗大数据平台”，为医生多点执业提供便利性，也为服务质量考核提供依据。最后，应提升医务人员的职业技能，尤其是提高基层医生的技术能力。增进医生对家庭医生服务内容的了解，促进医生对服务过程中所需技能的掌握，全面提升医生的职业素养，缓解部分医生的“畏难”情绪，提升他们参与家庭医生签约的意愿。

续表1

本文的不足之处主要在以下方面：第一，研究采用横断面设计，对影响因素的因果推断存在局限性；第二，本文问卷设计中未考虑病人相关的因素（病人满意度、信任度等）对医生参与家庭医生签约意愿的影响。

综上所述，杭州市全体层级医院医生参与家庭医生签约的意愿仍需进一步提高，影响签约的主要因素为教育程度、月收入、本地社会信用环境、家庭医生政策认知程度以及同事鼓励程度等。据此，国家应进一步出台合理的激励机制，提升家庭医生总收入水平；鼓励二、三级医院医生开展多点执业，参与家庭医生工作，促使优质医疗资源下沉，提高基层首诊率；加强全科医生的培养，提升医务人员的职业素养。