异基因造血干细胞移植治疗儿童费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病的临床治疗效果及预后因素分析

王朝荣，毛彦娜，高海丽，刘炜

（河南省儿童医院，河南 郑州 450000）

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是一种异质性造血干细胞恶性克隆性疾病。儿童ALL在0 至9 岁时为发病高峰期，占儿童白血病的70%以上[1]。Ph 染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL）在儿童ALL 中占比约为3%～5%[2],被认为是预后极差的一种特殊类型,危险度分级属于高危组。单纯化疗治疗Ph+ALL5年无病生存率（disease free survival，DFS）很低,仅20%～40%,异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）已被广泛应用于恶性及非恶性血液疾病治疗中，其被推荐为患者首次缓解后的首选治疗手段,为该类疾病患儿的治疗带来了新的希望。但由于Ph+ALL 发病率较低，目前对于allo-HSCT 治疗Ph+ALL患儿临床效果相关报道甚少。本研究通过回顾2006年1 月至2015年12 月于我院行allo-HSCT的Ph+ALL 47例患儿临床资料，分析其临床治疗效果，并对影响预后的相关因素进行统计分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 回顾性分析2006年1 月-2015年12 月于我院确诊进行治疗并行allo-HSCT的Ph+ALL 儿童临床资料共计47例，其中男性患儿33例,女性患儿14例，年龄3～16 岁，中位年龄10 岁。移植前状态：完全缓解（complete remission，CR）1 35例，CR29例，CR32例，复发1例。本研究及所收集的临床资料均经医院伦理委员会批准，患儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 预处理方案 47患儿均采用TBI+Cy 方案或Bu+Cy 方案的清髓预处理方案，其中TBI+Cy 方案26例，总剂量：TBI12Gy，-3～-1d；环磷酰胺120mg/kg，-6～-5d。Bu+Cy 方案21例，总剂量：白消安16mg/kg，环磷酰胺120mg/kg。

1.3 干细胞来源、动员与采集 干细胞来源：无关供者全相合移植22例，同胞全相合移植11例，亲缘单倍体14例。动员：供者接受重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5-8.5g/kg/d 进行皮下注射，用药后5d 进行外周血造血干细胞采集。采集单个有核细胞数为8.76（3.94～16.37）x108/kg，CD34+细胞数为4.25（2.37～11.64）x106/kg。

1.4 移植物抗宿主病（Graft Versus Host Disease，GVHD）的预防 无关供者全相合、亲缘单倍体移植采用环孢菌素A（CsA）+霉酚酸酯（MMF）+甲氨蝶呤（MTX）+抗胸腺细胞球蛋白（ATG）方案；同胞全相合移植采用CsA+MTX 方案。

1.5 造血重建检测指标 粒系重建依据：中性粒细胞绝对计数（ANC）连续3d≥0.5×109/L；巨核系重建依据：连续3d 未输注血小板的情况下，血小板计数（PLT）≥20×109/L。

1.6 随访 以完成allo-HSCT的时间点为起始进行随访，并进行相关检查，包括血常规、短串联重复序列(short tandem repeat，STR)、细胞形态学（Morphology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecular biology）等。随访截止至2020年11 月。

1.7 统计学处理 采用SPSS24.0 统计学软件进行数据统计分析，采用Log-rank 检验进行单因素分析,将单因素分析中P<0.05的因素纳入多因素分析,采用COX 回归分析进行多因素分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造血重建结果 47例患儿中，46例成功重建，粒系重建时间为13（10-16）d，巨核系重建时间为15（10-26）d。1例患者获得粒系重建，但最终为获得核系重建。

2.2 GVHD 发生情况 21例患儿发生急性GVHD，其中Ⅰ-Ⅱ度17例，Ⅲ-Ⅳ度4例；32例患儿发生慢性GVHD，其中广泛型20例，局限型12例。

2.3 远期预后及影响预后相关因素分析 随访5年，47例患儿死亡共计12例，死因分别为GVHD5例、感染4例及复发3例，5年总生存率（overall survival，OS）为74.4%。复发共计18例,5年DFS 为61.7%。单因素分析显示Ph+ALL患儿allo-HSCT5年OS的影响因素有确诊时白细胞计数、诊断至allo-HSCT 时间、急性GVHD 分级、使用伊马替尼、肝脏下缘距肋缘距离及脾脏下缘距肋缘距离；Ph+ALL患儿allo-HSCT5年DFS 率的影响因素有急性GVHD 分级、使用伊马替尼、肝脏下缘距肋缘距离及脾脏下缘距肋缘距离（P<0.05）；见表1。影响远期预后的多因素分析结果可见，诊断至allo-HSCT 时间≥180d、急性GVHD 分级Ⅲ-Ⅳ度、脾脏下缘距肋缘距离≥3 均为Ph+ALL患儿allo-HSCT5年OS 独立影响因素（P<0.05）；而急性GVHD 分级Ⅲ-Ⅳ度、脾脏下缘距肋缘距离≥3 则为Ph+ALL患儿allo-HSCT5年DFS 独立影响因素（P<0.05），见表2。

表1 影响行allo-HSCT的Ph+ALL患儿5年OS及DFS 单因素分析

表2 影响行allo-HSCT的Ph+ALL患儿5年OS及DFS多因素分析

3 讨论

ALL 作为急性白血病的类型之一,是儿童时期最多见的恶性肿瘤[3,4]。而Ph+ALL 是儿童ALL 特殊的一种亚型，有其独特的生物学及临床特征。Ph+ALL患者与Ph-ALL 相比，在接受标准化疗方案后，CR 率不仅更低，持续的时间也更短，预后较差[5]。allo-HSCT 是目前唯一可能治愈Ph+ALL的治疗方式，且可提高患者DFS及OS，减少了死亡等不良事件。本研究分析了47例儿童Ph+ALL患者采用异基因造血干细胞移植治疗的相关临床数据,提示5年OS 为74.4%,5年DFS 为61.7%，较相关报道成人的预后更为理想[6]。对于成人Ph+ALL，进行酪氨酸激酶抑制剂(throsinekinase inhibitors，TKI) 单药治疗后，仍有约88%的患者可检测出BCR-ABL 点突变，而复发的儿童Ph+ALL患儿只有12%检测出BCR-ABL 点突变[7]，由此可见，儿童Ph 克隆相较于成人Ph 克隆更为稳定，故而儿童Ph+ALL 疗效也较成人更为理想。

本研究结果显示，性别、融合基因类型、移植前CR 状态、预处理方案、移植类型、慢性GVHD对OS及DFS 没有明显的影响，而确诊时白细胞计数、诊断至allo-HSCT 时间长、急性GVHD 分级高、不使用伊马替尼、肝脏下缘距肋缘距离≥3cm及脾脏下缘距肋缘距离≥3cm 均提示预后不良。其中，诊断至allo-HSCT 时间≥180d、急性GVHD 分级Ⅲ-Ⅳ度、脾脏下缘距肋缘距离≥3 均为Ph+ALL患儿allo-HSCT5年OS 独立影响因素是影响OS的独立危险因素。在研究中，移植前MRD 无论阴性或阳性，移植效果相近，而不同的预处理方案对预后也无明显影响,提示即使移植前MRD 阳性，也可采取同样的预处理方案,获得相似的预后。另外，Ph+ALL患儿在allo-HSCT 前的预处理无论采取TBI 或Bu 方案，对OS及DFS 均无明显影响，说明Bu 方案及TBI 方案的可替代性。从移植类型来看，无论来源是无关供者全相合、同胞全相合、亲缘单倍体，对OS及DFS 均无明显影响，但亲缘单倍体的OS及DFS在三者间更高，与Chalandon[8]等研究Ph+ALL 成人allo-HSCT 预后相近。使用伊马替尼的患儿预后也更好，OS及DFS 均明显增加。伊马替尼是一种TKI，通过阻断络氨酸激酶磷酸化来实现抑制肿瘤细胞的增殖。TKI的发明给Ph+ALL患者和带来了新的治疗选择，近年来TKI的使用很大程度改善了Ph+ALL患者的预后[9-11]。TKI 时代来临前，Ph+ALL患者治疗反应不佳且复发率高，而远期预后更是不理想，长期生存率低。而TKI联合化疗现几乎能使所有的患者达到完全缓解，化疗或者行自体造血干细胞移植的预后也得到明显改善。尽管allo-HSCT 不再是治疗的唯一选择，但allo-HSCT 依旧是Ph+ALL患者寻求根治及维持长期生存的唯一方式[12]。目前国内外指南对于获得缓解的患者，在有合适的供者的情况下，也仍建议尽快行allo-HSCT 治疗[13]，并推荐在allo-HSCT 后使用TKI 进行维持治疗[14,15]。移植前的疾病状态是复发的重要因素，虽然本研究中，CR1与＞CR1 状态的患儿在allo-HSCT 后的预后无明显差别，但目前多数观点依然更建议在CR1 状态下进行allo-HSCT[16]。多因素分析可见，诊断至allo-HSCT 时间≥180d 是OS的独立影响因素，提示当Ph+ALL患儿有移植指征时，应在条件允许下尽早进行HSCT。GVHD 作为临床诊断，分为急性GVHD与慢性GVHD，急性GVHD 是指累及各种器官的临床综合征（如皮肤、胃、肝脏、肠道等），可单独或同时累及一个或多个靶器官。而慢性GVHD 可以是急性GVHD的延续，在急性GVHD 完全恢复后发生或无急性GVHD 直接发生，临床表现及病理与各种自身免疫性疾病相似。本研究多因素分析显示，急性GVHD 分级Ⅲ-Ⅳ度的Ph+ALL患儿无论在OS 或者DFS，预后均更差，故而对于GVHD的预防及处理尤为重要。既往研究中表明的确诊时白细胞计数≥50 等ALL患儿不良预后因素在Ph+ALL患儿中同样适用，另外本研究中，肝脏下缘距肋缘距离≥3cm、脾脏下缘距肋缘距离≥3cm 也提示预后不佳，且脾脏下缘距肋缘距离≥3cm 为独立影响因素，与薛玉娟对于Ph+ALL患儿预后的研究结果相似[17]。本研究为回顾性分析，Ph+ALL 发病率iuiiiz 较低,故而纳入研究的患儿样本量也较低，可能会对研究结果产生一定的影响,尚需更进一步的大样本量（联合多中心研究等）的前瞻性研究来进一步验证。

综上，allo-HSCT 治疗Ph+ALL患儿的临床疗效优越，诊断至allo-HSCT 时间、急性GVHD 分级及脾脏下缘距肋缘距离对预后有重要意义。