操作技能直接观察评价在儿科住院医师规范化培训中的应用

邵巧燕，张晓燕，马碧泓，林碧云，刘 健，陈素清

(福建医科大学附属第一医院 小儿科，福建 福州 350005)

儿科学是一门研究儿童营养、生长发育，提高儿童身心健康和疾病防治的综合性医学学科。培养高素质、高层次的儿科学人才，对提高我国医疗卫生质量具有十分重要的意义。目前，我国正在实施的为期3年的儿科住院医师规范化培训在医学终身教育中占有重要地位，是儿科学临床专家队伍形成的关键。除了临床思维推理的训练和考核外，更注重临床实践技能的训练和考核。儿科医师通过儿科住院医师规范化培训，可以为今后的临床工作打下坚实的基础，掌握正确的临床工作方法。

福建医科大学附属第一医院儿科学教研室为适应儿科学的发展，自2018年以来开始在儿科住院医师规范化培训过程中试推行临床操作技能直接观察评价(direct observation of procedural skills, DOPS)，并与迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)考核相互配合应用于儿科规培住院医师日常评估考核[1]。DOPS评价是临床教师直接观察学生操作技术的过程并给予及时评价及反馈的教学评估方法，是一种具有教学功能的临床技能评价工具，常用于对实习医师或住院医师的临床技能技术的评价。实施DOPS考核，代表学生的临床操作技术接受了评价和反馈，如学生的每一项临床操作技术接受至少4～6次评价和反馈，基本可明确学员对该项操作技术的掌握情况[2]。因此，本研究以福建医科大学附属第一医院为例，探讨操作技能直接观察评估考核在儿科住院医师规范化培训中的应用价值。

一、资料与方法

(一)研究对象

选择2018年10月至2020年10月在儿科进行规范化培训的32名儿科住院医师作为研究对象。按照随机数字表法，将其分为观察组(n=16)和对照组(n=16)。观察组男生7人，女生9人，平均年龄为(26.13±1.32)岁，平均工作年限为(1.53±0.64)年。对照组16人，男生7人，女生9人，平均年龄为(26.06±1.09)岁，平均工作年限为(1.60±0.98)年。本研究在福建医科大学附属第一医院医学教育科的监管下完成，2组研究对象在性别、年龄及工作年限等方面的差异无统计学意义(P>0.05)。

(二)考核方法

1.DOPS考核量表的制定。通过查阅文献，结合国内外临床技能操作考核的特点，课题组设计了医院版小儿骨髓穿刺术DOPS考核量表，明确了小儿骨髓穿刺术的评估和考核方法[3-4]。DOPS考核量表的具体内容:(1)基本信息。儿科规范化培训医师、考核教师和患儿信息。(2)考核内容。内容包括适应证、相关解剖结构及操作熟练程度；能详细告知患儿家属并取得知情同意书；操作前的准备工作；能给予病人适当的镇静或麻醉，评分标准基于镇静方式选择和麻醉过程的操作技巧；操作的技术能力体现在动作的熟练度，以及无菌技术、操作顺序与手法，还有人文关怀意识；无菌原则体现在环境整洁、无菌操作、无菌物品核对及无菌意识，能视病情需要寻求协助；操作后的相关处理，与患儿及其家属的沟通能力和人文关怀；执行操作的整体表现，包括穿刺的效果，根据有无穿刺成功，穿刺结果是否见到脂肪滴或者骨髓小粒来决定操作合格、优良或有待加强。(3)教师评语。教师对学生在本次操作中表现的优缺点进行评价，并提出改进意见。(4)双方满意度。即教师和学生双方对于操作和评价的满意程度。临床考核教师根据学生临床技能考核内容的表现进行评分。成绩分为有待加强1～3分，合格4～6分，优良7～9分，每次操作考核时间10分钟，学生操作结束，考核教师给予4分钟的评价反馈，指出学生的优点和缺点，并写出具体评语。教师和学生分别对本次测评结果进行评价。

2.教师的培训。选择儿科6名具有临床技能带教经验的教师作为考核教师，由课题组组长召集进行DOPS相关内容的培训[5-6]，确保考核教师完全理解DOPS的内容，并明确考核方式和评分标准，尽量保证各个教师之间评分的客观性和可比性。

3.考核实施。研究对象均进行1次常规的小儿胫骨骨髓穿刺技能操作教学培训，由经过培训的儿科技能教学教师讲解操作技术，学生课后观摩医院标准化操作视频并自行练习。对照组每个季度按照传统的教学考核方法进行1次考核。观察组则每个季度进行1次DOPS考核，教师在旁边直接观察学生操作，填写评分表并及时进行反馈，指出学生的优点及不足，帮助学生针对自己的薄弱环节有意识地进行训练。操作结束后教师对评估结果进行评价，学生也对培训效果进行评价。2组学生每年进行1次年终考核。

(三)统计学分析

二、结 果

(一)技能考核结果

2组培训前，技能操作成绩比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组培训后，技能操作成绩高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组第2学年成绩高于第1学年，但差异无统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 儿科住院医师规范化培训年度技能考核结果

(二)DOPS考核结果

32名儿科住院规培医师和6名教师共完成100次DOPS考核，观察组第2学年DOPS各项考核评分明显高于第1学年。其中，适应证的把握、操作前准备、麻醉技术、操作能力、无菌原则、沟通能力、人文关怀和整体表现的差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 观察组培训前后DOPS考核各项目评分结果

6位考核教师与培训学员考核成绩之间的对比，差异无统计学意义(P>0.05)。考核教师与学生在操作结束后进行满意度评价，其中教师满意度为(8.52±0.37)分，学生满意度为(8.96±0.67)分，二者差异无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 6位考核教师对学员的DOPS考核成绩比较

三、讨 论

住院医师规范化培训对培养高水平临床医师具有重要意义，是我国医疗卫生质量的重要保证。临床操作技能的培养是儿科住院医师规范化培训的重点和医学教育的重要组成部分，也是学生临床实践能力的重要体现。DOPS是一种在Mini-CEX基础上发展而来的临床操作技能培训和考核手段，实用性较强。经研究证实是一个可靠的临床技能评价工具[7]。近年来，DOPS作为临床操作技能培训和考核方法，已在许多国家和地区的住院医师规范化培训中得到应用，旨在提高规培住院医师的临床技能操作水平[8-9]。

(一)DOPS表格制定

DOPS考核表涵盖了完整的小儿骨髓穿刺操作步骤，主要内容包括操作的解剖学和技术知识、获得知情同意、术前准备、操作技能(技术熟练程度)、无菌原则、团队合作与必要时寻求帮助、术后管理和沟通技能等专业性评估步骤[10]。为了便于实施，笔者根据既往文献中提供的DOPS评级表设计了一个符合儿科技能操作的评级表。考虑到儿科住院医师日常工作量较大，DOPS规定的实施时间为10分钟。结果显示，无论是受训人员还是培训教师都没有对DOPS的观察和反馈的考核时间给出负面评价，因此，10分钟的考评时间是合适的。此外，在爱尔兰进行的一项DOPS考核中发现，25%的评分表中在反馈中留白，这可能与培训人员和受训人员的工作量有关[11]。但是本研究中所有的反馈部分均为有效填写。

(二)DOPS的有效性和可靠性

现有研究已经对DOPS的有效性和可靠性进行了探讨。澳大利亚因斯布鲁克医科大学四年级的学生在外科技能实验课程中均接受了DOPS的教学培训。研究组采用DOPS教学，对照组采用经典导师制教学。2组均接受客观结构化临床检查评估，结果显示，DOPS组95%的客观结构化临床检查阳性项目表现与导师组88%的项目表现差异有统计学意义(P<0.05)，该研究表明，DOPS可作为学生技能实验室的首选评估工具[12]。土耳其帕木卡莱大学医学院耳鼻咽喉科对5位住院医师进行总计55次的DOPS培训与考核，结果证实，DOPS是一个能有效、公平地评估耳鼻咽喉科学员的教学工具，与本研究的结果一致[13]。复旦大学华山医院使用DOPS对康复医学住院医师进行临床考核，发现康复学生在DOPS考核中各项指标基本达到了预期目标，单项操作技能与学生的总体平均分呈高度相关性，并且高阶段学生的考核成绩明显优于低阶段的学生，肯定了DOPS在住院医师操作技能考核中的价值[2]。福建医科大学附属第一医院儿科积极探索技能教学改革方法，采用DOPS对儿科规培住院医师小儿骨髓穿刺术进行教学和评估。研究表明，观察组经过2年8次的DOPS评估考核后，学生的年度技能操作考核成绩明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组第2学年的操作成绩高于第1学年，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，操作技能直接观察评估考核方法的使用较传统教学方法，能更好地提高儿科规培住院医师技能操作成绩。

(三)师生双向反馈培训效果

DOPS具体项目的考核和及时反馈能准确反映儿科住院规培医师的技能培训效果，并帮助学生及时发现问题。本研究结果显示，参与DOPS考核的观察组11项考核项目成绩逐年提高，第2学年的各项成绩明显高于第1学年，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究还发现，第1学年学生在适应证的掌握、签署同意书、操作前准备、麻醉、操作能力、无菌原则、沟通能力、人文关怀和整体表现等操作项目的得分均低于第2学年，差异具有统计学意义(P<0.05)。但是，部分学生在这些考核项目中容易出现以下问题：(1)学生在操作准备环节中，常常出现物品准备不齐、未能选择合理正确的穿刺部位等；(2)操作过程中，学生的麻醉技巧、进针动作、无菌观念以及对待患儿的人文关怀等表现有待改善。针对以上问题，考核教师应填写在DOPS表上，并及时对学生进行反馈。DOPS强调评价与反馈[14]，教师在考核过程中直接观察，从评分表中的各项考核项目找出学生操作中常见的错误，不断调整教学方法，及时对学生进行有针对性的教学辅导。教师在考核过程中反馈，能够让学生当场了解自己的不足，及时调整学习方法，规范操作手法，不断提高操作能力。教师反馈的内容需要对形式进行规范，原则上反馈内容书写需按照DOPS的评分要点顺序，以便总结规律达到反馈的效果。

本研究中6位临床考核教师对住院规培医师的考核成绩的差异无统计学意义(P>0.05)，表明教师考核的可比性和一致性较好。这与复旦大学附属华山医院姜从玉教授所进行的临床教师考核差异性研究结果是一致的[2]。研究还发现，实施DOPS可以激发教师的教学热情，调动学生学习积极性，有利于学生较好地掌握操作技能[15]。在教师与学生的互相评价反馈中，师生之间可有效了解教与学的情况，促使教师关注学生，学生发现自我，进一步提高教学质量。本研究设计的DOPS表格中包括了教师和学生对测评的满意程度，结果显示，考核者和被考核者的满意程度都比较高，表明DOPS在小儿骨髓穿刺术操作中的应用得到了师生的共同认可。

四、DOPS表格应用局限与改进建议

福建医科大学附属第一医院儿科自主设计的DOPS考核表在儿科住院规范化培训的技能操作考核评价中的应用，取得了较好的效果。但应用过程中也发现DOPS的一些局限性:(1)主观性较强，评价内容和评价标准比较宽泛。(2)教师反馈的内容难以标准化，反馈的内容和形式尚无统一方法。(3)由于教师的全程监督，学生在考核过程中精神压力较大，部分学生表现出焦虑、紧张等不良情绪，不能完全反映平常的操作水平。因此，今后应继续改进DOPS表格设计，进一步细化评价内容标准和反馈形式，提高教师临床教学水平和学生技能操作能力。此外，要适当增加学生考评次数，开放技能操作室，鼓励学生自主增加操作训练的次数，熟悉考核场地与教学模具，减少考核过程中心理因素的干扰。

综上所述，福建医科大学附属第一医院儿科通过在住院医师规范化培训临床考核中使用DOPS考核获得了可靠的数据。教师可以更准确地发现学生在操作技能上的不足，并通过及时有效的反馈，提高学生的技能操作水平。实践表明，DOPS是一个较可靠的临床技能培训评估方法，应在儿科住院医师规范化培训中进一步研究和推广。