经自然腔道取标本手术治疗结直肠癌的临床疗效观察*

苏汝平，赵志，钟漓

桂林市人民医院胃肠外科 广西桂林 541501

结直肠癌是常见消化道恶性肿瘤。据文献报道，2018年全球结直肠癌新发病例和死亡病例分别为185万例和88万例[1-3]。目前，手术是治疗结直肠癌的主要手段。与传统的开放结直肠手术相比，腹腔镜结直肠手术因具有恢复快、疼痛轻、并发症少等特点而被广泛应用于结直肠癌的治疗。但是，传统的腹腔镜手术需要额外在腹部作切口取标本，这无形中增加了与切口相关的并发症（如感染、切口疝等）[4-6]。基于此背景，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery， NOS⁃ES）应运而生。经自然腔道取标本手术明显减少了腹部并发症，术后疼痛更轻，住院时间更短[7-9]。因此，其在临床上颇受部分患者及临床医师青睐。本文回顾性分析本研究团队自2018年以来开展的12例接受NOSES治疗的患者的临床资料，探讨NOSES在结直肠癌手术中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2020年5月桂林市人民医院胃肠外科收治的42例结直肠癌患者的临床资料，根据手术方式的不同，分为传统腹腔镜手术组（n=30）和NOSES组（n=12）。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。所有患者均签署手术知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

（1）术前肠镜及病理证实为乙状结肠癌或中高位直肠癌（肿瘤距离齿状线5 cm以上）。（2）无手术禁忌。（3）无腹部手术史。（4）术前无放化疗。（5）无远处转移。（6）能达到R0切除。（7）NOSES组患者BMI＜30 kg/m2，肿瘤直径小于5 cm。

1.3 手术方法

两组均采用腹腔镜手术，手术均由同一手术团队完成。

1.3.1 传统腹腔镜手术组 行腹腔镜乙状结肠或直肠癌根治术，在乙状结肠肿瘤远端10 cm处或直肠肿瘤远端5 cm处切断肠管后，于左下腹腹壁作5 cm切口，取出肿瘤及肠管，近端10 cm处切断肠管后完成吻合，放置引流管，缝合切口。

1.3.2 NOSES组 行腹腔镜乙状结肠或直肠癌根治术，在乙状结肠肿瘤远端10 cm处或直肠肿瘤远端5 cm处切断肠管后，用碘伏水冲洗阴道或直肠，经Trocar孔放置标本袋后经阴道或直肠拖出，使标本袋一端留在腹腔内，另一端经阴道或直肠放置在体外。将离断的肠管经阴道或直肠拉出体外，直视下分离并切断肿瘤近端10 cm肠管。近端肠管放置吻合器抵钉座送入腹腔，经直肠置入吻合器，完成吻合，放置引流管。

1.4 观察指标

（1）手术相关指标：观察记录两组手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间及住院时间。（2）术后切口疼痛程度：分别于术后第1、3、5天采用我院疼痛评估量表评估两组患者切口疼痛程度。疼痛评估量表总分为0～10分，分值越大，表示疼痛程度越严重。（3）炎性指标（白细胞、降钙素原）：分别于术后第1、3、5天检测白细胞、降钙素原水平。（4）术后1周内并发症发生情况（吻合口漏、切口感染、肠梗阻、术后出血、腹腔感染）。（5）NOS⁃ES组患者术后肛门功能或阴道功能：经肛门取标本患者，记录术后排粪情况及在术后第1、2、3周行直肠指诊，评估患者肛门功能。经阴道取标本患者，术后行阴道镜检查及问卷调查评估阴道功能。

1.5 随访

在术后半年内，每个月进行电话随访；半年以后，每3～6个月进行一次电话随访，观察记录两组复发及转移情况。

1.6 统计学方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以（n）表示，组间比较行校正χ2检验或Fisher确切概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

所有手术均顺利完成，无中转开腹。两组手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。NOSES组术后首次肛门排气时间、住院时间均短于传统腹腔镜手术组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较 ±s

表2 两组手术相关指标比较 ±s

项目手术时间/min术中出血量/mL术后首次肛门排气时间/h住院时间/d NOSES组（n=12）143.8±23.5 29.3±55.1 55.3±5.3传统腹腔镜手术组（n=30）136.7±29.2 31.3±39.2 62.1±10.0 t P 1.414-0.144-2.220 0.165 0.887 0.032 8.1±0.99.5±1.1-3.5390.001

2.2 两组术后切口疼痛评分比较

NOSES组术后第1、3、5天的切口疼痛评分均低于传统腹腔镜手术组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后切口疼痛评分比较分，±s

表3 两组术后切口疼痛评分比较分，±s

组别NOSES组（n=12）传统腹腔镜手术组（n=30）tP第1天4.8±1.0 8.6±2.6-10.273＜0.001第3天3.5±1.0 6.2±1.0-7.824＜0.001第5天2.1±0.9 4.6±1.0-7.165＜0.001

2.3 两组炎性指标（白细胞、降钙素原）比较

两组术后第1、3、5天的白细胞、降钙素原水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

表4 两组炎性指标（白细胞、降钙素原）比较±s

表4 两组炎性指标（白细胞、降钙素原）比较±s

组别NOSES组（n=12）传统腹腔镜手术组（n=30）白细胞/（×109/L）降钙素原/（μg/L）tP第1天14.5±5.3 13.8±4.7 1.018 0.315第3天12.2±4.3 12.7±2.4-0.481 0.633第5天10.2±2.0 11.0±1.3-1.536 0.132第1天0.8±0.2 0.7±0.4 1.407 0.153第3天0.6±0.1 0.6±0.3 1.982 0.221第5天0.4±0.1 0.5±0.3-1.123 0.268

2.4 两组并发症发生情况比较

两组均无术后出血病例。两组吻合口漏、切口感染、肠梗阻及腹腔感染发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较n

2.5 NOSES组患者肛门功能及阴道功能恢复情况

经肛门取标本患者术后肛门收缩功能良好，未出现大便失禁情况。经阴道取标本患者术后阴道功能恢复良好，未出现直肠阴道瘘，术后随访未发现性生活困难。

2.6 复发及转移情况

共随访2～28个月，中位随访时间为13个月。随访期间，两组患者均未出现复发及转移。

3 讨论

NOSES是指使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术。术后患者仅在腹壁上留有几个小的Trocar孔瘢痕。因此，NOSES手术也被称为“微创中的微创”。

与传统腹腔镜手术相比，NOSES最大的优势在于避免了额外的腹部切口，因而患者疼痛更轻、腹部切口相关并发症更少以及腹部美容效果更佳。也正是因为NOSES术后可以有效减轻疼痛，因此，术后患者可以更早地下床活动，更放松地咳嗽、咳痰，减少了术后肠梗阻、肺部感染、深静脉血栓等并发症，缩短了肛门排气时间、住院时间。关旭等[3]报道显示结直肠NOSES术后患者的肛门排气时间更早、进食时间更早，术后住院时间更短，而术中出血量、手术时间以及术后并发症发生率和传统腹腔镜比较差异均无统计学意义。在本次研究中，我们也发现与传统腹腔镜手术组相比，NOSES组的手术时间和术中出血量无明显差异，而术后首次肛门排气时间、住院时间缩短，术后疼痛程度也明显减轻。在术后其他并发症方面，两组吻合口漏、切口感染、肠梗阻发生率比较差异均无统计学意义。但传统腹腔镜手术组术后有3例患者出现了切口感染，而NOSES组无切口感染病例。此外，NOSES组患者术后肛门功能及阴道功能均恢复良好。以上结果说明，与传统腹腔镜手术组相比，NOSES组的安全性没有差异，但术后恢复更快，疼痛程度更轻，且不影响患者的肛门功能及阴道功能。

随着NOSES在各个学科的广泛开展，有不少学者提出了NOSES术中污染和肿瘤脱落种植的问题[10-13]。Ngu等[14]报道了NOSES术后患者的腹水感染率更高。Wolthuis等[15]开展的一项Meta分析结果表明，NOSES并没有增加腹腔的感染。Zhou等[16]的研究结果表明，尽管NOSES术后患者的中性粒细胞和超敏C反应蛋白水平较经腹壁取标本高，但是腹腔感染率却相似。这说明，NOSES术中可能增加了一定的腹水感染，但是其菌群量并不足以引起临床症状。本研究结果表明，两组腹腔感染率比较差异无统计学意义。这说明，术中只要遵守无菌操作原则，在开放自然通道前，用大量碘伏水冲洗自然腔道并放置切口保护套后，能够取得与传统腹腔镜手术一样的无菌效果。

关于肿瘤细胞脱落的问题，越来越多的文献报道称在NOSES术中精心保护和合适的纳入标准下，并不会影响术后肿瘤复发和无病生存率[14-16]。在本研究中，我们排除了BMI大于30 kg/m2和肿瘤直径大于5 cm的患者，避免在经自然腔道取标本时由于肿瘤标本太大造成对肿瘤的挤压（这可能是导致肿瘤种植的原因之一），同时保护自然腔道免受撕裂伤。我们的研究发现两组患者在随访期内均未出现肿瘤复发和转移。Yu等[17]开展了一项回顾性研究，对比腹腔镜直肠癌手术经腹壁取标本与NOSES的安全性和远期疗效，结果显示经腹壁取标本组和NOSES组有相似的肿瘤学效果。He等[18]的一项Meta分析结果表明，腹腔镜乙状结肠癌和直肠癌手术经腹壁取标本与NOSES的远期疗效相当。裴炜等[19]发表的文章也报道了相似的结果，这些结果与我们本次研究的结果相一致，说明术前严格筛选患者及术中仔细操作，NOSES在肿瘤安全性方面是可靠的。

综上所述，与传统腹腔镜手术相比，腹腔镜NOSES经过严格的术前病例筛选和术中的仔细操作，能够取得更快的术后康复以及相似的近期并发症发生情况。因此，腹腔镜NOSES是安全可行的。但对于患者的远期疗效仍然需要大样本、长时间的随访。