急语症的研究进展

段海凤 乐超毅 张萌 章志芳 刘恒鑫

急语症(cluttering)是一种语言流畅性障碍，依据《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health，简称ICF),急语症相关的主要类目涉及构音功能损伤(b320)、言语的流畅和节奏功能损伤(b330)、交流-生成困难(d330-d349)[1]。在临床诊断中，急语症的确诊面临较大的困难，因其通常与口吃并发，易被误认为是口吃。口吃(stuttering)和急语症都属于沟通障碍，在口语交流过程中，两者皆会出现语言不流畅的现象，但它们属于两种不同的言语语言障碍类型。口吃比较常见，是一种典型的语言流畅性障碍，得到较广泛的关注。急语症是一种特殊的语言流畅性障碍，尽管国外对急语症的研究有一定的成果，但是相对于其他语言流畅性障碍的研究，仍显得相对不足。目前，我国对急语症的研究文献尚少。急语症诊断比较困难，常被误诊为其他类型的语言障碍，一方面是由于其发病率比较低，另一方面，更主要是因为对急语症知之甚少；在临床中，急语症常被误诊为单纯的构音障碍、学习障碍或者口吃。

本文从语言病理学的角度，梳理急语症的概念、言语特征、诊断标准和干预方法等几个方面的研究状况，并从临床特征方面对急语症和口吃作简单区分,希望能够引起言语治疗师和相关研究者的关注，在评估诊断过程中，依据急语症的特征及诊断标准，选择有效的言语语言干预手段，提高临床治疗效果。

1 急语症的定义

急语症是一种言语语言流畅性障碍，主要特征是快速和不规则的语速，并且急语症者觉察不到自己的沟通问题，注意力集中时间短，言语的感知、发音和语言表达能力受到干扰[2，3]。急语症早期被认为是中枢性语言处理的损伤，研究认为其病理机制主要在于中枢言语计划处理的问题，是中心语失衡的言语表现[4]。总的来看，急语症在言语运动、流畅性和言语计划等方面均存在一定的困难。急语症是在言语说出之前思维过程混乱，并且以遗传性格为基础，它影响着所有的交流渠道(如阅读、写作、节奏等)和行为[5，6]。

急语症概念强调这是一种综合症，异常快速、不规则或两种状况兼有是其主要言语特征。急语症者的言语会受到以下一种或多种因素的影响：①不能保持正常预期的发音，如：音节、短语和停顿模式；②好于预期的不流畅现象，这种不流畅现象是一种正常言语交流中也会出现的不流畅(例如：停顿、自我修正等)，大多数与典型的口吃型不流畅不同。从急语症定义可以看出，急语症不仅在言语上表现出不流畅及构音的问题，更重要的是存在语用及语法结构上的问题，说话缺乏语言组织过程，且语速过快，听话人难以理解说话人所要表达的话语内容。

同样是言语流畅性障碍，急语症与口吃属于不同的类型。很多研究者都认为口吃是说话者在说话时由于音素、音节或词内部的中断而打破语音流连续性的现象，是言语节奏的混乱，说话者确切地知道自己想说什么，但在说话时由于无意识的重复、延长或发音中断而无法说出来[7]。另外，口吃者在说话时往往伴随着面部和肢体上的异常特征(如：面部抽搐、身体过度用力等)。但急语症者在说话中出现不流畅现象时，并不会伴有肌肉紧张或身体用力行为，急语症者在正式场合中(例如被录像时)讲话通常处于最佳状态；当处在放松状态下时，讲话往往是最糟糕的[8，9]。

研究急语症的一个关键问题在于急语症不是单一的言语问题，急语症包含以下两方面问题：言语成分和语言成分，但实际上，比起言语运动计划受损等，急语症更多地表现为语言上的问题。

2 急语症的言语语言特征

2.1急语症的言语语言特征 急语症主要有以下几个方面的言语语言特征[2]：①出现过多的“正常型不流畅”；②说话者无法修改说错的话；③随着词长和复杂度增加而出现语言障碍；④与特定声音或情况无关的不流畅现象；⑤与多动症并发的急语症；⑥很难识别元音；⑦讲话速度快并且吐字不清；⑧不规则的快速语速，急促地讲话(其中会夹杂着讲话缓慢、犹豫和停顿)；⑨讲话者自己意识不到讲话中断；⑩不愿意或不相信自己需要接受治疗。很多学者强调，急语症者有三项特征表现异常显著：发音不准确(声音失真)，语速不规则(讲话时突然加速)以及表现出类似命名障碍的找词困难现象[10～12]。由此看出，急语症是言语和语言综合性障碍，语用和语法结构方面的问题更突出。

2.2急语症与口吃的言语特征比较 急语症和口吃在临床中极易被混淆，根本原因在于评估时对言语不流畅类型的混淆。正常人群、口吃人群和急语症人群在说话时都会出现不流畅的现象，不流畅包括两种类型：典型不流畅和非典型不流畅，①典型不流畅：所有的说话者都会出现迟疑和不流畅的情况，表现为说话时停顿、插入字词或声音，重复字词或片语，如：“这颜色像红色/这颜色是……嗯……红色”。这种不流畅现象在话语中的出现率不频繁，也被认为是非口吃的不流畅，即“正常型不流畅”。②非典型不流畅：主要包括两种亚型，一种是口吃型不流畅，最主要的言语特征就是言语流畅性、语速和节奏受到干扰，有时会影响到语速和节奏[13]；口吃型不流畅表现为：音素(不成音节的)、音节和单音节词的重复以及声音的延长和阻塞[14]。与典型性不流畅相比，口吃型不流畅更多是在词内部表现出不流畅，并且说话者会表现出肢体或面部用力的情况。另一种是复杂型不流畅，主要的言语特征就是单音节词/多音节词重复出现在相邻位置形成的不流畅群，如：“我想要一一个个风筝风筝”。综上，并不是只要出现不流畅现象就是口吃，如果急语症和口吃两种障碍并存的情况下就可能出现两种不流畅类型。典型不流畅是正常人群、口吃人群和急语症人群都会出现的不流畅类型；口吃人群会出现更多的口吃型不流畅；急语症人群会出现更多的复杂型不流畅[15]。

为了更清楚地区分急语症和口吃在临床上的不同，以下是两种疾病在认知、语言、言语和行为四个方面的比较，见表1。

表1 口吃和急语症在认知、语言、言语及行为方向的临床表现比较

3 急语症的诊断

判断急语症主要依据有平均发音速度、不流畅现象在语言中的出现率(不流畅比率)及言语中词语和句子语法结构错误三个指标[16～20]：

3.1平均发音速度 平均发音速度(mean articulatory rate，MAR)用来反映一段话语中音段的发音速度。在测试MAR时，通常需要在一段录音样本中随机选取五个流畅(无停顿)的话语片段，且每段包含10～20个连续的音节，计算出每秒钟的音节数量，最后得到的数值即平均发音速度。MAR是诊断急语症的指标之一，尽管听者认为急语症者说话的语速过快，但急语症者实际语速并没有听者感知的那么快。有学者对语言不流畅人群的MAR数据进行了研究，把过快的平均发音速度标准确定为相应年龄段人群MAR平均值再加一个标准差；其中，对于儿童来说，每秒大于5.1个音节即为过快的发音速度，对于青少年和成人来说，这个数据分别为每秒大于5.4个音节和每秒大于5.6个音节[16]；很多研究者验证了上述标准，同时强调过快发音速度不能作为急语症的唯一诊断标准[7，21，22]。急语症者不一定都表现出过快的语速，但是都会存在语言计划上的缺陷，也就是说，虽然急语症者的话语速度听起来很快，但他们的MAR可能是正常的。在言语感知方面，听者很可能被电报语(telegraphic speech,话语像电报一样简洁，表达以名词和动词为主，省略细节和不太重要的词，表现形式是断续、简略的，结构不完整)、协同发音或高频率的正常型不流畅现象所干扰，因此，语速不能作为唯一标准。

3.2不流畅比率 不流畅比率反映的是正常型不流畅和口吃型不流畅的数量关系(不流畅比率=正常型不流畅/口吃型不流畅)。很多研究表明急语症者言语中的不流畅现象大多是正常型不流畅，与言语正常者相比较，急语症者的正常型不流畅出现频率更高。

不流畅比率是区分急语症和口吃的一个重要指标，为了更好地区别诊断急语症和口吃的标准数据，需要明确急语症者、口吃者和正常人群的不流畅比率。口吃者和急语症者在独白和讲述故事环节的正常型不流畅和口吃型不流畅有着显著的不同，但在朗读上没有明显差别；具体来说，不流畅比率大于1.7即预示着急语症风险。

3.3词语和句子语法结构错误 为了能更准确地诊断急语症，首先需要说明急语症者言语中的语音错误不是由构音缺陷引起的，而是言语计划(指概念形成到言语运动发起之前的所有过程，包括：语言编码、词汇编码和语法编码，也可以扩展到语言附带的其他信息加工，如：情绪、肢体语言等)出现问题导致的。词语是由音节按照一定的组合规则和聚合规则组合而成，音节的顺序确定了词语的意义；假如说话者减少言语计划，就会导致构音及词语结构出错，出现大量的不正确音节、音节组合序列或者电报语(如：将“一只乌鸦口渴了” 表达为“一只——乌爷——要”)。临床上，急语症者在语音、词汇和语法上都可能出现较多的错误。在语音方面，除了上述的不流畅现象，还会出现由于语速过快导致的语音模糊，例如“乌鸦”发成“乌爷”(甚至声音扭曲，无法辨别)。在词汇方面，主要是找词困难，例如“口渴”，在话语短暂停顿后，直接用“要”来替换，甚至有时候会略过词汇编码阶段。在语法方面，急语症主要表现出的错误是词语之间搭配不当或者语序颠倒，如将“放风筝”表达为“走风筝或风筝飞”。

急语症者在特定语言环境或测试中很少表现出沟通障碍，他们在自然会话中句子结构出现的错误可能是因语言产出计划时间不足导致的，所以会出现更多的正常型不流畅。据此推测，如果急语症者有充分的准备时间，沟通失败现象就会少很多。因此，研究者建议，评估者在评估时需要在诊所内的控制条件下(比如复述故事)评估一次，也要在诊所外的非控制条件下评估一次，然后将评估结果进行对比。

4 急语症的干预治疗方法

目前国外对急语症干预方法疗效的研究甚少，最为常用的是Myers提出的协同干预方法。“协同”即让言语沟通系统(沟通系统包括表达、传递和理解三大环节)的不同环节高度协调，互相积极影响，比如语速和韵律改善后，话语衔接性也会得到提升。该方法基于的假设是，沟通系统的一部分环节失败会影响其他环节的表现。如果语速过快，构音的准确性和言语运动计划的表现就会受到影响。协同干预方法的核心内容如图1所示，该方法的目标即通过训练急语症者的语速控制和自我监控能力，建立一个清晰而又有意义的流畅沟通模式。

图1 针对急语症的协同干预方法图解

4.1加强自我监控 前文提到，急语症者缺少对自己是急语症的认知，这是一个很重要的认知特点。为了让干预更加顺利地进行，治疗师首先需要做的就是让急语症者清楚地明白自己的症状，建立积极乐观的治疗态度。具体措施：治疗师让急语症者观看自己的说话视频，然后指出急语症表现之处，并加以描述；待急语症者对急语症有足够的自我认识后，治疗师再进行其他环节的干预，并指导他们对每一个环节进行自我监控。

4.2改善语速和节奏 语速问题是急语症的核心问题，改善语速需要从速度、节拍和韵律三个方面进行。软起声是一种通过改善话语前两个音的时长和过渡来降低话语速度的一种策略，它通过发音器官的轻微接触来改善语速。延迟听觉反馈(delayed auditory feedback，DAF)可以增加急语症者对自己言语特征的认识，以及帮助他们降低语速，清晰地发音；Louis等[23]提出一种“消极尝试”的方法，即要求急语症者尽可能快地说话，让他们认识到语速上的差别，从而更好地降低语速。为了训练急语症者有节拍地说话，治疗师可以采用“分块”的方法，比如，可以在阅读材料上标记停顿处，这样就能让急语症者找准停顿的节拍。另外，朗读诗词也被证明是对急语症者找节拍很有帮助的方法。

话语的韵律也与语速有关，疑问句的语速快于陈述句，急语症者说话时可能不会区别陈述句和疑问句的语调，从而给听者造成一定的困扰。另外，语速过快会减少元音发音的时长，从而降低了该元音的清晰度，最终影响到话语的清晰度。韵律方面，治疗师可通过韵律重音特征对比的小练习(contrastive stress drills)来对急语症者进行训练。

4.3改善构音功能 急语症者存在的构音问题(例如辅音、多音节等的省略/发音扭曲)可能与语速过快有关，因此控制语速可较好地改善这些语音问题。但如果单纯地控制语速不能解决某些构音问题时，治疗师就要根据具体语音问题对急语症者进行构音训练。一般情况下，构音的问题相对较小，“过度协同发音(overcoarticulation)”被用作描述急语症所表现出的构音问题，与构音障碍(dysarthria)类似，在语音训练方面都是以特定语音为导向的训练；从包含目标语音的非词开始，逐渐增加音节难度，最后用真词代替训练。但有些急语症者表现出的构音问题是模糊语(mumbling)，它和过度协同发音不同，模糊语是整个话语都较模糊。解决模糊语的问题需要借助多感官综合训练的方法，如：在治疗环节，最开始可选择视觉上更可见的音(如：双唇音、唇齿音或者齿音)，让急语症者观察自己口腔构音器官的运动情况，并及时进行调整。

4.4改善语言功能 急语症者在语言功能方面表现出一定的缺陷，主要体现在找词困难、叙事组织和语用这三个模块。找词困难即说话者在语言表达中不能及时选择具体的名词、动词、形容词等表达交际意图，如：急语症者想说“开灯”说成“开亮”，或者“叼起石头”说成“那个那个石头”等。急语症者说话越流畅，找词困难越明显；针对找词困难，在临床上广泛运用的干预方法是降低语速，鼓励急语症者从较短的句子和简单句法的句子开始练习。另外也要训练急语症者的分类和概括能力，如：描述事物的相同点和不同点等。

急语症者在叙事话语中会出现重复、错误的开始、不断修正等现象，导致语句的衔接和连贯性受损。为了改善其语言组织能力，治疗师可以给急语症者呈现几副连续的图画(如：乌鸦喝水的故事)，让他们看图说话的同时做好录音，然后治疗师播放录音内容，有针对性地指导急语症者组织语言。有部分急语症者会表现出语用上的障碍，如：无法理解对方的交流意图、非言语线索以及言外之意等，在这种情况下，治疗师可以通过角色扮演的方法帮助急语症者关注言语和非言语的反应。

4.5急语症诊治存在的问题 协同干预方案虽然是目前最权威的治疗急语症的方法，但还有待于更多临床的验证。急语症患者的治疗方案强调以语言解决方案为主，首先改善语言功能。而口吃是以言语解决方案为主，具体的任务包括：降低语速、连续发声、延长元音、软起声以及发音器官的轻微接触；当口吃者能产出流畅的话语时，再训练他们以正常的节奏和韵律说话。另外，需要提醒的是，治疗方案要因地制宜；当针对不同年龄段、不同家庭背景以及在不同治疗环境下的语畅障碍者时，需要适当调整治疗方案，以达到最优的疗效；治疗方案还需要结合个案和汉语语言特征的实际情况进行调整。总体上讲，对于语言流畅性障碍的治疗，首先须强调流畅性的概念，帮助患者认识到自己的流畅度障碍，在进行言语语言干预前须鼓励并教授个体进行自我监控，干预时须有基本纲要，严格遵守干预次序，治疗必须包含有理论支撑的具体活动。

5 总结

急语症作为一种特殊的语言流畅性障碍，不仅在构音、停顿和节奏等方面存在困难，还在语法、语言组织以及语用等方面存在缺陷。总的来说，从语言计划到言语产出都表现出一定的困难。严重急语症影响正常的信息交流，特别要说明的是，许多急语症者并没有认识到他们在沟通上存在问题，以至许多人直至成年后才被诊断为患有这种语言障碍，对生活和学习造成极大影响。近十年来，急语症在语言言语障碍研究中逐渐受到重视。首先，希望言语治疗师关注急语症病例，不要误判为口吃或者其他的语言问题；其次，治疗师需要对急语症作出全面而准确的评估，才能够进一步制定出合理的干预方案，达到良好的干预效果；最后，在积累大量急语症病例的基础上，我国需加大对汉语急语症评估方法和干预流程的研究。由于汉语和西方语言在语言特点上的差异性，不能一味照搬国外的评估和治疗方法，需要研究者对急语症展开深入的探索与研究。在急语症的诊断标准中，哪些是关键的症状，哪些是偶然的症状，这个问题上还存在着分歧，有待日后在临床中进行深入研究；另外，对急语症严重程度等级的量化研究，也需要在大量病例样本的基础上去研发。