诊室疑云

李薇薇

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一位老年女性患者来看皮肤肿瘤专家门诊，我参与了会诊。

起初，我并未发现她的皮肤有什么问题，反倒是她精致的妆容和一脸的焦虑让我印象深刻。

通过询问病史我了解到，大概一年前，她一侧下眼睑出现了一个黑色皮疹，并逐渐增大。出于对自身容貌的关注，她注意到了这个皮疹。来就诊时，那个黑点虽然只有两三毫米长，可她已经辗转看过北京多家医院的皮肤科。专家都认为皮损太小，病程太短，良性可能性大，只是部位有点特殊，建议她观察就好。

但是，这个小黑点总是让她惴惴不安，令她十分纠结——如果皮损是良性的，贸然手术就太不值了;但如果是恶性的，就这样观察等待着，情况只会越来越糟，将来再做手术，对健康和美观的影响更大，甚至可能发生转移。

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看得出来，这位患者非常渴望得到准确、早期，且无创的诊断建议。但这对于我们皮肤科医生来说确实很难。像这样的皮损太小、形态不典型的情况，一般我们只能通过病史综合推测可能是什么。

基于长期的皮肤癌筛查经验，我觉得这个皮损有可能是基底细胞癌，但确诊还需要病理结果。但已有相關医院专家考虑为良性，我也不能莽撞地给出不同意见，认为是恶性，让患者做手术。因为一旦最终病理结果是良性，对患者来说太难接受了。

我为此也是备感压力。我给患者做了皮肤镜检查，试图通过这项技术发现一些额外的临床信息。在皮肤镜下，并未见到基底细胞癌典型的特征，但通过反复分析比较，我发现这个皮损与其他一些良性色素性损害相比，颜色和血管形态都有特殊性。再结合患者的临床特征和病史，我更倾向于认为这就是一个恶性皮损。

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那时我刚晋升主治医师不久，患者在别的医院也做过皮肤镜检查，没有人告诉她恶性的可能。因此，我的信心很不足。

但我觉得，还是应该把我的考虑跟患者进行充分沟通，于是建议她尽快做手术并接受病理检查。

患者认为我的专业和诚恳令她十分信任，决定接受手术。术后的病理结果证实，确实就是基底细胞癌。由于发现得早，她接受手术，既可以实现治愈，又不会影响到她极为看重的面容。患者说她非常感激，感激我帮她做出了人生中的这一重要抉择。

看到这位老年患者满意而归，我想起了另一位年轻患者。这是一位40岁的女性，因左侧额头上有颗小黑痣而就诊。这个小黑痣大概有8年时间了，就医主要是因为近期看到一些皮肤癌的相关报道，她有点担心。我们首诊医生初步诊断为色素痣，鉴于患者希望能筛查皮肤癌，才给她开具了皮肤镜检查。我给患者分析皮肤图像时，才发现这个皮损与一般色素痣不同，建议手术切除并做病理检查，随后也证实为基底细胞癌。

04

这位年轻女患者术后复诊时，她左侧颞部的一个小黑点引起了我的注意。这个小黑点长在刚切除的基底细胞癌旁边，非常小，长度只有1毫米多，小到患者自己都没注意到。

基底细胞癌主要发生于中老年人，且多是单发。我推算了一下，她大概在32岁就发生了基底细胞癌，已经很少见了，难道还能长两处？虽然带着疑问，我还是仔细追问了患者的既往史，特别问到她有没有日光暴露或是放射线的接触史。最后她才回忆起，她出生后不久曾因额面部的血管瘤，做过一种“电烤”治疗。具体不详，她也是听她母亲说起过。

了解到这一点，我高度怀疑这个小黑点也是基底细胞癌，随后又给她做了皮肤镜检查，但皮损确实太小，皮肤镜下的信息也不够。综合分析患者的临床资料后，我建议她还是接受手术，最终的病理也是确诊为基底细胞癌。

心得

这两位患者的经历让我深刻体会到，医生面对的不单单是疾病，而是患者，是有思想和情感的个体。在进行疾病诊断时，医生不光要全面了解眼前的资料，还要挖掘更多潜在的信息，做到多维度、立体化，才能提高诊断的准确率，真正帮到患者。

作为医生，我们必须时刻秉持高度的责任感，并做到时时处处耐心、细致。因为我们的一个临床决策，很可能会影响患者一生的生活质量。同时，既然做医生，就要不断努力，学习最新的专业知识和技术，诊断上少走弯路，患者才能少走弯路。